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腘窝囊肿病历书写模板

一般资料

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

发现右（或左）腘窝肿物[X]时间，伴（或不伴）疼痛[X]时间。

现病史

患者于[具体时间]，无意中发现右（或左）腘窝处有一肿物，约[描述大小，如“核桃大小”]，当时无疼痛、肿胀等不适，未予重视及诊治。此后肿物逐渐增大，近[X]时间，自觉肿物较前明显增大，约[现大小，如“鸡蛋大小”]，并出现局部胀痛，尤其在长时间站立、行走或膝关节屈伸活动时疼痛加重，休息后可稍有缓解。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

-一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。右（或左）腘窝处可见一肿物隆起，大小约[长]cm×[宽]cm，边界较清，表面皮肤无红肿、破溃，触之质软，有囊性感，无明显压痛，活动度可，与周围组织无明显粘连，膝关节活动无明显受限，浮髌试验阴性，麦氏征阴性，前后抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。左（或右）下肢及其他肢体未见异常。

-神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

右（或左）腘窝处可触及一肿物，大小约[具体大小]，质地软，有波动感，边界清晰，表面光滑，无明显压痛，活动度可，与皮肤无粘连，膝关节屈伸活动时肿物大小无明显变化。膝关节周围肌肉无萎缩，关节间隙无压痛，髌骨研磨试验阴性，内外侧副韧带止点无压痛。

辅助检查

-实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围内。

-影像学检查

膝关节X线正侧位片：膝关节骨质未见明显异常，关节间隙正常。

膝关节超声：右（或左）腘窝处可见一椭圆形无回声区，边界清晰，后方回声增强，大小约[具体大小]，考虑腘窝囊肿。

膝关节磁共振成像（MRI）：右（或左）腘窝内见一囊性肿物，呈长T1长T2信号影，边界清晰，大小约[具体大小]，与关节腔相通（或不相通），周围软组织未见明显肿胀，符合腘窝囊肿表现。

初步诊断

右（或左）腘窝囊肿

诊断依据

1.患者发现右（或左）腘窝肿物[X]时间，伴（或不伴）疼痛[X]时间。

2.体格检查：右（或左）腘窝处可触及一肿物，质地软，有波动感，边界清晰，活动度可。

3.辅助检查：膝关节超声及MRI提示右（或左）腘窝囊肿。

鉴别诊断

1.半月板囊肿

半月板囊肿多有膝关节外伤史，疼痛多位于膝关节间隙，可伴有弹响、交锁等症状。体格检查时，在膝关节间隙处可触及肿物，压痛明显，膝关节屈伸活动时肿物可增大或缩小。膝关节MRI有助于鉴别诊断，半月板囊肿多与半月板相连，而腘窝囊肿多位于腘窝深部。

2.脂肪瘤

脂肪瘤为常见的软组织良性肿瘤，可发生于身体任何有脂肪的部位。一般无明显症状，多为无意中发现。肿物质地柔软，边界清晰，活动度好，与周围组织无粘连。超声检查表现为边界清晰的低