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产程活跃期受阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，孕1产0，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日。因“停经39+2周，阵发性腹痛4小时”于2024年10月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。孕前体重62kg，入院时体重78kg，身高162cm，BMI29.7kg/m2。

（二）现病史

患者于入院前4小时无明显诱因出现阵发性下腹痛，初始间隔10-15分钟，持续约30秒，逐渐加重，入院时腹痛间隔5-6分钟，持续40-50秒，无阴道流液、流血。自觉胎动正常，无头晕、头痛、视物模糊，无恶心、呕吐等不适。门诊查胎心监护NST反应型，胎心基线140次/分，偶有变异减速。肛查：宫颈管消80%，宫口容受1指，先露头，S-2，胎膜未破。遂以“孕1产0孕39+2周先兆临产”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史。无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。适龄结婚，配偶体健，否认家族遗传性疾病史。

（四）孕期产检情况

孕期定期产检，共12次，产检过程顺利。孕早期血常规：Hb125g/L，WBC7.8×10?/L，PLT230×10?/L；肝肾功能、血糖均正常。孕20周超声提示胎儿双顶径5.0cm，股骨长3.5cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘位于前壁，GrⅠ级。孕24周糖耐量试验：空腹血糖4.5mmol/L，服糖后1小时血糖7.8mmol/L，服糖后2小时血糖6.2mmol/L，均在正常范围。孕32周超声：双顶径8.2cm，股骨长6.0cm，羊水指数12.0cm，胎盘GrⅡ级。孕37周超声：双顶径9.0cm，股骨长7.0cm，羊水指数10.5cm，胎盘GrⅢ级，胎位LOA，先露头。孕晚期血压波动在110-120/70-80mmHg之间，胎心监护均为NST反应型。

（五）入院后评估

1.生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（自然空气下）。

2.产科检查：腹部膨隆，呈纵椭圆形，宫高36cm，腹围102cm，胎心145次/分，胎位LOA，先露头，已入盆。宫缩规律，间隔5-6分钟，持续40-50秒，宫缩强度中等。肛查：宫颈管消90%，宫口扩张2cm，先露头S-1，胎膜未破，宫颈质软，位置中，宫口边缘薄。

3.辅助检查：血常规：Hb118g/L，WBC9.5×10?/L，PLT220×10?/L；尿常规：蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.0秒，TT16.0秒，FIB3.5g/L；肝肾功能、电解质均正常；胎心监护：基线140次/分，变异良好，可见加速，无减速，NST反应型。

4.心理社会评估：患者为初产妇，对分娩过程缺乏了解，表现出明显的焦虑情绪，担心自身及胎儿安全，询问分娩疼痛程度及产程进展情况，希望得到医护人员的密切关注和指导。家属陪伴在旁，同样表现出紧张和担忧，积极配合医护工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与子宫收缩有关。

2.焦虑：与缺乏分娩知识、担心产程进展及母婴安全有关。

3.知识缺乏：与初产妇对产程活跃期相关知识不了解有关。

4.潜在并发症：胎儿窘迫、产后出血、产褥感染等。

5.睡眠形态紊乱：与宫缩疼痛、环境陌生有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合医护人员进行分娩。

3.患者及家属掌握产程活跃期的相关知识、配合要点及自我护理方法。

4.无潜在并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。

5.患者在宫缩间歇期能够获得有效休息，睡眠质量得到改善。

（三）护理措施框架

1.疼痛护理：密切观察宫缩情况，评估疼痛程度，采取非药物镇痛和药物镇痛相结合的方法缓解疼痛。

2.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，给予心理支持和安慰，缓解焦虑情绪。

3.健康教育：向患者及家属讲解产程活跃期的特点、进展过程、注意事项及配合方法。

4.病情观察与并发症预防：密切监测产妇生命体征、宫缩、胎心、宫口扩张及先露下降情况，观察阴道流血流液情况，及时发现异常并报告医生处理。

5.休息与舒适护理：为患者创造安静、舒适的分娩环境，指导患者在宫缩间歇期采取舒适体位休息，保证充足的能量和水分摄入。

三、护理过程与干预措施

（一）入院后至活跃期前护理（08:00-12:00）

患者入院后，安置于单人产房，环境安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。向患者及家属介绍产房环境、医护人员及分