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产后播散性血管内凝血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，G1P1，因“停经39+2周，腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、血液系统疾病史，无手术外伤史及药物过敏史。孕期定期产检，孕24周糖耐量试验正常，孕30周血常规示血小板185×10?/L，凝血功能正常。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，身高162cm，体重78kg。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，每3-4分钟一次，每次持续30-40秒，宫口开大2cm，先露S?1。

（二）现病史与病情发展

患者入院后于10:30宫口开全，11:15在会阴侧切下娩出一活男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎盘胎膜娩出完整，产后立即给予缩宫素20U宫体注射及10U静脉滴注。产后15分钟患者出现阴道大量出血，色鲜红，伴血凝块，约500ml，立即给予米索前列醇400μg舌下含服，并按摩子宫。至11:40阴道出血量累计达1200ml，患者出现头晕、心慌、出冷汗，测血压95/55mmHg，脉搏118次/分，呼吸24次/分。急查血常规：白细胞12.5×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板85×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.8秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）48.5秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。

12:00患者阴道出血仍不止，出血量增至1800ml，皮肤黏膜出现散在瘀点瘀斑，穿刺部位渗血不止。复查凝血功能：PT20.3秒，APTT65.2秒，FIB0.8g/L，D-二聚体3.5mg/L；生化检查：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L；血气分析：pH7.32，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L。结合患者产后大量出血、凝血功能异常及多器官功能指标变化，诊断为“产后出血，播散性血管内凝血（DIC），失血性休克代偿期”，立即转入ICU进一步治疗。

（三）全身评估

1.意识与精神状态：患者神志清楚，表情淡漠，烦躁不安，对答尚切题，但反应稍迟钝。

2.生命体征：体温37.2℃，脉搏125次/分，呼吸26次/分，血压88/50mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.皮肤黏膜：全身皮肤苍白、湿冷，口唇发绀，四肢末梢冰凉，皮肤可见散在针尖大小瘀点，以四肢、胸腹部为主，左上肢静脉穿刺部位持续渗血，无肿胀。

4.呼吸系统：呼吸急促，胸廓起伏对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

5.循环系统：心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，毛细血管充盈时间延长至3秒，尿量减少，约20ml/h（已留置导尿管）。

6.消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约2次/分。

7.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足与产后大量出血导致失血性休克有关。

2.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作多有关。

3.恐惧与病情危急、担心自身及婴儿安全有关。

4.潜在并发症：多器官功能衰竭（心、肾、肝）、电解质紊乱、酸碱平衡失调。

5.知识缺乏与对产后DIC疾病认知不足有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院24小时内）：患者生命体征趋于稳定，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以内，尿量恢复至30ml/h以上；出血得到有效控制，凝血功能指标逐渐改善；意识状态好转，烦躁不安缓解。

2.稳定期（入院24-72小时）：患者组织灌注良好，皮肤温暖干燥，毛细血管充盈时间≤2秒；无新增出血点，穿刺部位无渗血；感染指标正常，未发生感染并发症；患者情绪稳定，能配合治疗护理；各器官功能指标逐渐恢复正常，无并发症发生。

3.康复期（入院72小时后至出院）：患者凝血功能完全恢复正常，血常规指标达标；掌握产后DIC相关知识及自我护理要点；母婴关系良好，能够顺利进行母乳喂养。

（三）护理计划要点

1.密切监测病情变化，重点关注生命体征、意识状态、出血量、凝血功能及各器官功能指标。

2.迅速建立静脉通路，积极补充血容量，纠正休克，输注血液制品改善凝血功能。

3.采取有效止血措施，加强子宫收缩，观察出血部位及出血量变化。

4.严格执行无菌操作，预防感染，监测感染指标。

5.给予心理支持