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产程中子宫破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，32岁，孕38+2周，G3P1，因“规律宫缩4小时，下腹剧痛1小时”于2025年5月18日14:30急诊入院。患者既往2019年因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无感染及并发症史。本次妊娠早期超声提示子宫下段瘢痕厚度约2.3mm，孕中期定期产检，瘢痕厚度监测维持在2.0-2.5mm之间，孕晚期无阴道流血、流液史，自觉胎动正常。入院时神志清楚，精神紧张，痛苦面容，身高162cm，体重78kg，体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。

（二）主诉与现病史

患者于入院前4小时出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒，无阴道流血流液，自行在家观察。1小时前宫缩强度突然增强，间隔2-3分钟，持续40-50秒，同时出现下腹持续性剧痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无肛门坠胀感。家属急送我院，急诊行胎心监护提示胎心波动在80-100次/分，立即开通静脉通路，给予吸氧（3L/min），胎心无明显改善，以“孕38+2周G3P1瘢痕子宫，先兆子宫破裂？胎儿窘迫”急诊收入产科病房。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2019年行子宫下段剖宫产术，术中出血约300ml，术后7天拆线出院。否认药物过敏史，否认手术外伤史（除剖宫产外）。个人史无特殊，月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。配偶健康，无家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

入院查体：腹部膨隆，宫高34cm，腹围98cm，宫缩呈强直性，间歇期短，子宫下段压痛明显，拒按。胎心听诊85次/分，节律不齐。阴道检查：宫颈管消失，宫口开大3cm，先露部为头，S-1，胎膜未破，阴道内无活动性流血。耻骨联合上方可触及子宫瘢痕处明显压痛，无反跳痛及肌紧张（此时尚未出现弥漫性腹膜炎体征）。神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.急诊超声检查（入院时14:40）：子宫增大，宫内单胎妊娠，胎头位于下腹部，双顶径9.2cm，股骨长7.3cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指数12.0cm。子宫下段瘢痕处肌层厚度约0.8mm，局部肌层连续性中断，可见宽约0.5cm的液性暗区，考虑子宫破裂可能，腹腔内可见少量游离液体，深度约1.2cm。

2.胎心监护（入院时14:35）：基线率80-90次/分，无明显变异，未见加速，偶见晚期减速，NST评分3分（基线2分，变异0分，加速0分，减速1分）。

3.实验室检查（入院时14:50）：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.3μmol/L。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前处于产程活跃期，宫缩强直性，子宫下段压痛明显，胎心减慢，提示胎儿窘迫；超声提示子宫瘢痕处肌层连续性中断，腹腔内少量积液，考虑先兆子宫破裂进展期。生命体征相对稳定，但脉搏稍快，可能与疼痛及应激反应有关。血红蛋白水平正常，暂未出现明显失血性贫血，但需警惕子宫破裂后大量出血。

2.心理社会评估：患者及家属因突发下腹剧痛及胎心异常表现出极度焦虑和恐惧，担心自身及胎儿安全，对子宫破裂的严重性认识不足，迫切希望得到及时有效的治疗。家属对手术风险及术后恢复存在担忧，沟通时情绪较为激动。

3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度为9分，属于剧烈疼痛，疼痛部位主要集中在子宫下段及下腹部，呈持续性撕裂样疼痛，宫缩时疼痛加剧。

4.安全风险评估：存在胎儿窘迫、子宫破裂大出血、失血性休克、感染等风险，需立即做好急诊手术准备，确保母婴安全。

二、护理计划与目标

（一）即刻抢救期护理计划（入院至手术前1小时）

1.护理目标：在30分钟内完成术前准备，确保患者顺利进入手术室；维持患者生命体征稳定，尽量改善胎儿宫内窘迫状态；缓解患者疼痛及焦虑情绪。

2.护理措施：

（1）急救配合：立即通知产科医生、麻醉医生及手术室护士，启动产科急症抢救预案。持续心电监护，密切监测胎心、血压、脉搏、呼吸变化，每5分钟记录1次。持续面罩吸氧，氧流量5L/min，改善胎儿宫内缺氧。

（2）静脉通路建立：迅速建立两条静脉通路，一条选用