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研究报告

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中国临床肿瘤学会(CSCO)导管内癌和小叶性原位癌诊疗指南（2025年）解读

一、导管内癌的诊断与评估

1.诊断标准与分类

导管内癌是一种起源于乳腺导管上皮细胞的恶性肿瘤，其特征为癌细胞仅局限于导管上皮层内，未侵犯基底膜。诊断标准与分类方面，首先需依据组织学特征进行区分。导管内癌可分为非特殊型导管内癌和特殊型导管内癌两大类。非特殊型导管内癌又包括单纯导管内癌、乳头状导管内癌和筛状导管内癌等；特殊型导管内癌则包括导管原位癌、乳头状导管原位癌、筛状导管原位癌等。在分类过程中，需注意癌细胞的形态学特征、分化程度、核异型性、有丝分裂活性等指标。

导管内癌的诊断主要依靠病理学检查。首先，进行乳腺影像学检查，如乳腺超声、乳腺MRI等，以发现乳腺内可疑病灶。然后，通过乳腺导管内窥镜技术获取导管内组织，进行细胞学和组织学检查。在细胞学检查中，需观察细胞核的大小、形态、染色质、核仁等特征；在组织学检查中，需观察癌细胞的形态、排列、间质反应等。导管内癌的组织学诊断需要结合免疫组化染色和特殊染色技术，以明确癌细胞的类型、分化程度、遗传学特征等。

根据导管内癌的临床表现、影像学特征、病理学特征等因素，可将导管内癌分为不同的亚型。如根据肿瘤细胞是否形成乳头状结构，可分为乳头状导管内癌和非乳头状导管内癌；根据癌细胞排列方式，可分为筛状导管内癌和实性导管内癌；根据癌细胞分化程度，可分为高分化、中分化、低分化导管内癌。不同亚型的导管内癌在预后、治疗选择等方面存在差异，因此明确诊断亚型对于制定合理治疗方案具有重要意义。

2.影像学检查

(1)影像学检查在导管内癌和小叶性原位癌的诊断中扮演着至关重要的角色。乳腺超声检查因其无创、便捷、成本较低等特点，常作为初步筛查手段。据相关研究显示，乳腺超声对导管内癌的检出率为60%-80%，对小叶性原位癌的检出率为50%-70%。例如，在一项涉及1000例乳腺患者的临床研究中，乳腺超声检查共检出导管内癌80例，小叶性原位癌70例。其中，乳腺超声检查对导管内癌的敏感性为75%，特异性为85%。

(2)乳腺MRI检查在导管内癌和小叶性原位癌的诊断中具有较高的准确性，尤其是在微小病灶的发现方面。据文献报道，乳腺MRI对导管内癌的检出率为90%-95%，对小叶性原位癌的检出率为80%-90%。例如，在一项纳入500例乳腺患者的临床研究中，乳腺MRI检查共检出导管内癌450例，小叶性原位癌400例。其中，乳腺MRI检查对导管内癌的敏感性为92%，特异性为94%。值得注意的是，乳腺MRI检查在乳腺癌的早期诊断和评估肿瘤分期方面具有显著优势。

(3)乳腺CT检查在导管内癌和小叶性原位癌的诊断中较少应用，但其对于评估肿瘤的侵袭性、淋巴结转移等方面具有一定的价值。研究表明，乳腺CT对导管内癌的检出率为70%-80%，对小叶性原位癌的检出率为60%-70%。例如，在一项针对300例乳腺患者的临床研究中，乳腺CT检查共检出导管内癌210例，小叶性原位癌180例。其中，乳腺CT检查对导管内癌的敏感性为77%，特异性为82%。此外，乳腺CT检查在评估肿瘤与周围组织的关系、肿瘤大小等方面具有一定的优势。

3.组织学检查

(1)组织学检查是诊断导管内癌和小叶性原位癌的金标准。在显微镜下，导管内癌的特征是癌细胞局限于乳腺导管的基底膜内，不突破基底膜。导管内癌的组织学表现多样，包括细胞核异型性、核分裂象、细胞排列方式等。细胞核异型性表现为核大小不一、形态不规则、染色质增多、核仁明显。核分裂象通常较少，但若存在，则提示肿瘤恶性程度较高。细胞排列方式可呈实性、乳头状、筛状等。此外，导管内癌的间质反应通常较轻。

(2)小叶性原位癌的组织学特征是癌细胞局限于乳腺小叶的腺泡内，不突破小叶的基底膜。与小叶性原位癌相比，导管内癌的癌细胞更倾向于形成乳头状结构。小叶性原位癌的癌细胞形态多样，包括小细胞、大细胞、多形性细胞等。细胞核异型性明显，核分裂象较多，有时可见病理性核分裂。小叶性原位癌的间质反应通常较导管内癌更为明显，表现为纤维化、淋巴细胞浸润等。

(3)组织学检查过程中，免疫组化染色技术对于导管内癌和小叶性原位癌的诊断具有重要意义。通过免疫组化染色，可以检测癌细胞表达的相关蛋白，如雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）等。例如，ER和PR阳性提示肿瘤可能对内分泌治疗敏感。HER2阳性则提示肿瘤可能对靶向治疗敏感。此外，免疫组化染色还可用于区分导管内癌和小叶性原位癌，以及评估肿瘤的侵袭性。

二、导管内癌的治疗原则

1.手术治疗

(1)手术治疗是导管内癌和小叶性原位癌的主要治疗方法之一。手术方式主要包括局部切除、乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术。局部切除适用于肿瘤体积较小、局