腰椎病住院病历模板.docxVIP

腰椎病住院病历模板

患者姓名：王XX性别：男年龄：48岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：搬运工出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

反复腰痛伴左下肢放射痛2年，加重伴左足麻木1周。

二、现病史

患者于2021年7月无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，初始程度较轻，以久坐、搬运重物后为著，休息后可缓解，未予重视及系统治疗。2021年10月疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，范围波及腰骶部，咳嗽、打喷嚏时出现左下肢后侧放射性疼痛，自左臀部沿大腿后侧、小腿后外侧放射至足背，偶伴左小腿麻木感。曾于当地社区卫生服务中心就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，予口服双氯芬酸钠缓释片（50mgbid）、甲钴胺片（0.5mgtid）治疗，症状稍缓解，但劳累后易复发。

2023年8月中旬患者搬运30kg货物后腰痛急性加重，左下肢放射痛频率增加，每日发作3-4次，每次持续10-15分钟，需卧床休息缓解。9月8日无诱因出现左足背麻木，呈持续性，行走时左下肢发沉，步幅减小（约40cm/步，既往约60cm/步），夜间睡眠因疼痛辗转反侧（每日睡眠约4小时），自行增加双氯芬酸钠至75mgbid，效果不佳。9月14日晨起后尝试站立时左下肢无力（自述“像踩在棉花上”），无大小便失禁、鞍区麻木，为进一步治疗收入院。

自发病以来，患者精神状态差，食欲减退（每日进食量约平时2/3），体重近2月下降3kg，睡眠如上述，大便2-3日/次（质软），小便正常。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“右侧桡骨远端骨折”行石膏固定术，术后愈合良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史；从事搬运工作20年，每日搬运时间约6-8小时，工作中常需弯腰负重；吸烟史20年（10支/日），偶饮酒（白酒约100ml/周）；否认吸毒史；配偶体健，育有1子（体健）；月经史（男）/婚育史：适龄结婚，配偶健康。

五、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“肺癌”去世）；否认家族性遗传病史及腰椎相关疾病聚集史。

六、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP125/80mmHg身高172cm体重68kgBMI23.1kg/m2

一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢详见专科检查。

专科检查：

脊柱：腰椎生理曲度变直，活动度受限（前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°，左右旋转各10°）；L4-5、L5-S1棘突间及棘突旁左侧压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射；双侧竖脊肌紧张，左侧为著。

双下肢：左下肢皮肤感觉减退（小腿后外侧、足背外侧及踇趾皮肤痛觉、触觉减弱），右下肢感觉正常；左踇长伸肌肌力4级（对抗阻力时稍弱），左胫前肌肌力4级，左股四头肌肌力5级；右下肢肌力5级；双侧膝腱反射（++），左跟腱反射（+），右跟腱反射（++）；双侧巴氏征（-），克氏征（-）。

特殊试验：直腿抬高试验（左30°阳性，右70°阴性）；加强试验（左阳性）；股神经牵拉试验（-）；挺腹试验（+）。

七、辅助检查

外院资料（2023年8月20日XX市第一人民医院）：腰椎正侧位X线：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

本院急诊（2023年9月15日）：

1.腰椎MRI（平扫）：L3-4椎间盘膨出（突出约2mm），硬膜囊轻度受压；L4-5椎间盘向后突出约5mm（左侧旁中央型），硬膜囊明显受压，左侧神经根走行区狭窄；L5-S1椎间盘向后突出约3mm，硬膜囊轻度受压；腰椎诸椎体骨质增生，L4-5、L5-S1椎小关节增生硬化。

2.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；

3.凝血功能：PT12.5s，APTT32.1s，FIB3.2g/L；

4.肝肾功能：ALT25U/L，A