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眼科诊疗服务协议范本

引言

眼科诊疗涉及患者的视觉健康，是与生活质量密切相关的重要医疗行为。一份规范、全面的服务协议，既是医疗机构履行诊疗责任的依据，也是患者维护自身权益的保障。它不仅能明确医患双方的权利义务，更能通过充分沟通减少误解，为诊疗过程的顺利开展奠定信任基础。以下结合眼科诊疗的特殊性与实务经验，制定本服务协议范本，力求兼顾专业性与人文关怀，让每一位患者在接受治疗前都能“心里有底”。

一、协议主体

本协议由以下双方共同签署：

1.1甲方（提供诊疗服务的医疗机构）

名称：XX眼科医院（或诊所）；

资质：持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包含眼科（具体列明二级科目，如屈光、白内障、青光眼等）；

地址：XX市XX区XX路XX号；

联系方式：电话XXX-，微信公众号“XX眼科服务”（仅作示例，实际以机构为准）。

1.2乙方（接受诊疗服务的患者或其法定代理人）

姓名：XXX（或“患者本人”）；

身份：患者本人/监护人（如患者为未成年人或无民事行为能力人）；

联系方式：手机*；

其他需说明：如委托他人代签，需提供授权委托书及受托人身份证明（复印件留存）。

特别说明：乙方需确保提供的身份信息真实有效，若因信息错误导致诊疗延误或沟通障碍，责任由乙方承担。

二、诊疗服务内容与目标

2.1服务范围

甲方为乙方提供的眼科诊疗服务包括但不限于以下项目（根据实际情况勾选或列明）：

（1）基础检查：视力检测、眼压测量、验光（包括电脑验光、综合验光）、裂隙灯检查、眼底照相、眼部B超等；

（2）屈光矫正：框架眼镜验配、角膜塑形镜（OK镜）验配、激光近视矫正手术（如全飞秒、半飞秒）、ICL晶体植入术等；

（3）常见眼病治疗：白内障超声乳化+人工晶体植入术、青光眼药物/手术治疗、干眼症综合治疗（如OPT激光、睑板腺按摩）、视网膜脱离复位术等；

（4）儿童眼科：斜视矫正、弱视训练、儿童屈光发育档案建立与跟踪等；

（5）其他专项服务：如角膜移植、眼整形（限医疗美容范畴需额外说明）等。

2.2诊疗目标说明

甲方承诺根据乙方的病情，制定符合临床规范的个性化诊疗方案，目标为：缓解症状（如眼痛、视物模糊）、控制疾病进展（如青光眼视神经保护）、改善或恢复视力（如白内障术后复明）。需特别说明的是，眼科疾病受个体差异、病程阶段等因素影响，最终效果无法保证“绝对治愈”，具体预期需以术前/治疗前沟通记录为准。

过渡：明确了服务内容后，双方的权利与责任需进一步细化，这是保障诊疗安全与效果的核心环节。

三、双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务

3.1.1主要义务

（1）规范诊疗义务：严格遵循《眼科临床诊疗指南》《医疗技术临床应用管理办法》等规范，使用经国家药监局（NMPA）批准的药品、耗材及设备；

（2）知情告知义务：在实施有创操作（如手术、眼底激光）或高风险诊疗前，向乙方详细说明病情、可选方案、潜在风险及替代方案（如“白内障手术可选择单焦/多焦人工晶体，前者价格低但需戴老花镜，后者费用高但可兼顾远中近视力”）；

（3）隐私保护义务：对乙方的病历资料、检查结果等信息严格保密，除法律要求或诊疗需要外，不向第三方泄露；

（4）急救与转诊义务：若诊疗过程中出现突发病情变化（如视网膜中央动脉阻塞），甲方应立即采取急救措施；若超出本机构诊疗能力，需协助联系上级医院转诊。

3.1.2主要权利

（1）合理收费权：按物价部门核定的标准收取费用，若因乙方病情变化需增加检查或治疗项目（如术前发现角膜异常需额外检查），需提前告知并征得同意；

（2）获取真实信息权：要求乙方如实提供既往病史（如糖尿病、高血压）、过敏史（如抗生素过敏）、用药情况（如长期使用激素）等，若因隐瞒导致诊疗风险，责任由乙方承担；

（3）拒绝过度要求权：对超出医学伦理或诊疗规范的要求（如“要求术后视力必须达到1.5”），甲方有权解释并拒绝。

3.2乙方的权利与义务

3.2.1主要权利

（1）知情选择权：要求甲方说明病情、治疗方案及风险，自主选择是否接受特殊检查或治疗（如拒绝使用某类药物）；

（2）隐私监督权：要求甲方对个人信息保密，若发现信息泄露可依法追究责任；

（3）服务监督权：对诊疗过程中的服务态度、操作规范等问题，有权向甲方医务科投诉并要求反馈。

3.2.2主要义务

（1）如实告知义务：主动说明与眼部健康相关的全身疾病（如甲亢可能导致突眼）、眼部外伤史、长期用药史（如抗凝血药影响手术止血）等；

（2）配合诊疗义务：按医嘱完成术前准备（如术前3天滴抗生素眼液）、术后护理（如避免揉眼、保持眼部清洁），按时复查（如白内障术后1天、1周、1个月复查）；

（3）及时付费义务：按协议约定时间支付费用，若因欠费导致诊疗中断，责任由乙方承担。

过渡：眼科诊疗中，风险与收益往往并存。接下来需重点说明可能出现的风险及