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唇皲裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“双侧口唇反复干裂、疼痛2月余，加重伴渗血3天”于2025年3月10日入院。患者主诉近2个月来无明显诱因出现双侧口唇干燥、脱屑，随后逐渐出现裂口，伴轻微疼痛，进食辛辣刺激食物时疼痛加剧。自行涂抹“红霉素软膏”后症状稍有缓解，但停药后反复发作。3天前因天气转凉、风大，患者口唇裂口加深，出现渗血，疼痛明显加重，影响进食及言语，遂来我院口腔科就诊，门诊以“重度唇皲裂”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无口唇部外伤及手术史。否认家族中有类似疾病患者。患者长期从事田间劳作，日常饮水较少，日均饮水量约800ml，饮食以辛辣、腌制食物为主，新鲜蔬菜、水果摄入不足。吸烟20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml。

（二）主诉与现病史

主诉：双侧口唇反复干裂、疼痛2月余，加重伴渗血3天。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现双侧口唇干燥、紧绷感，随后出现白色脱屑，脱屑脱落处皮肤发红，逐渐出现浅表裂口，伴轻微灼痛，进食时疼痛明显。自行在当地药店购买“红霉素软膏”涂抹，每日2-3次，涂抹后疼痛可暂时缓解，但停药后症状反复。期间患者未重视，仍坚持田间劳作，未采取有效的口唇防护措施，且饮食未做调整，继续食用辛辣食物及饮酒。3天前，当地气温下降至5-12℃，风力3-4级，患者在田间劳作4小时后，口唇干燥、疼痛症状明显加重，双侧口唇出现多条深裂口，最长裂口约0.8cm，宽约0.2cm，裂口处有少量渗血，进食时疼痛剧烈，甚至影响正常说话。为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊检查后以“重度唇皲裂”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠受影响，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患者平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。职业为农民，长期露天作业，夏季暴晒，冬季风吹。生活习惯：吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每日饮白酒约250ml，饮酒史较长。饮食规律，三餐定时，但食物种类单一，以主食和肉类为主，新鲜蔬菜（每日约100g）、水果（每周约1-2次，每次约50g）摄入严重不足。日均饮水量约800ml，低于正常推荐量。睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6-7小时。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：口唇部：双侧口唇黏膜弥漫性充血、水肿，以唇红缘为著。上唇唇红缘可见3条裂口，最长约0.6cm，宽约0.15cm，深约0.1cm；下唇唇红缘可见2条裂口，最长约0.8cm，宽约0.2cm，深约0.12cm，裂口边缘黏膜粗糙，有少量淡黄色渗出物，部分裂口表面有血痂覆盖。触诊口唇部皮肤黏膜弹性稍差，压痛（+），无明显波动感。张口度正常，约3.5cm，张口时口唇裂口处疼痛加剧。口腔黏膜无明显充血、溃疡，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无明显龋坏及松动。舌体大小正常，舌质淡红，苔薄白，舌面湿润度尚可。

3.其他系统检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。结果提示无明显感染及贫血。

2.微量元素检测：血清铁7.5μmol/L（正常参考值7.52-11.82μmol/L），略低于正常范围；锌10.2μmol/L（正常参考值7.65-22.95μmol/L），在正常范围内；钙2.25mmol/L（正常参考值2.08-2.60mmol/L），正常；镁0.85mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L），正常。

3.维生素水平检测：血清维生素B?0.8mg/L（正常参考值