唇部血管瘤护理个案.docxVIP

唇部血管瘤护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女，11个月，因“发现上唇肿物8个月余，进行性增大2个月”于2025年3月10日收入我院小儿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及接触有害物质史。患儿生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育与同龄儿相符，预防接种按期完成。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿出生后3个月时，偶然发现其上唇中央偏右侧出现一针尖大小红色斑点，无明显肿胀、疼痛，未予特殊处理。随后肿物逐渐增大，至6个月时增至黄豆大小，呈暗红色，质地柔软，压之可褪色，哭闹时颜色加深、体积略有增大。近2个月来，肿物增长速度加快，目前已增至约2.0cm×1.5cm×1.0cm大小，影响患儿进食，吸吮时乳汁易从口角溢出，且出现轻微流涎现象。家长为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上唇血管瘤”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲尚可，睡眠安稳，大小便正常，体重无明显下降。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿无高热惊厥史，无肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病史，无心脏病、肾脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。

个人史：患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生后Apgar评分10分。母乳喂养至6个月，现混合喂养，已添加米粉、蛋黄、蔬菜泥等辅食，进食量中等。大运动发育：能独立坐稳，会爬行；精细运动：能主动抓握玩具；语言发育：能发出“爸爸”“妈妈”等简单音节。

家族史：父母身体健康，无血管瘤及其他遗传性疾病史，家族中无类似疾病患者。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：85/55mmHg，体重：9.5kg，身高：75cm。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.0cm×1.0cm，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

口腔专科检查：上唇中央偏右侧可见一大小约2.0cm×1.5cm×1.0cm的肿物，呈暗红色，边界尚清，质地柔软，表面光滑，压之可褪色，去除压力后迅速恢复原色，哭闹时肿物颜色加深、体积略增大。肿物基底部较宽，无明显活动度，与周围组织界限尚清。口唇无明显畸形，张口度正常，舌运动灵活，口腔黏膜无溃疡、糜烂，牙龈无红肿出血。双侧腮腺、颌下腺未触及肿大，导管口无红肿溢液。

颈部对称，柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素3.2mmol/L，肌酐35μmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。各项指标均在正常范围内。

2.影像学检查：口腔颌面部超声检查（2025年3月10日）：上唇右侧可见一不均质回声团，大小约2.1cm×1.6cm×1.1cm，边界清，形态欠规则，内部可见丰富血流信号，呈低速低阻型动脉频谱，RI0.45。提示上唇右侧血管瘤。

3.病理检查：因患儿肿物较大，影响进食，拟行手术治疗，术前未行病理活检，计划术后送病理检查明确诊断。

（六）病情评估与诊断

根据患儿的临床表现（上唇右侧暗红色肿物，压之褪色，哭闹时增大，生长迅速）、体格检查及超声检查结果，初步诊断为“上唇右侧草莓状血管瘤（增殖期）”。患儿目前肿物较大，已影响进食功能，且处于增殖期，有继续增大的趋势，具备手术治疗指征。同时，患儿一般情况良好，无手术禁忌证，可择期行手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。

2.有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不佳、患儿免疫力较低有关。

3.营养失调：低于机体需要量与唇部肿物影响进食、术后伤口疼痛导致进食减少有关。

4.焦虑：与患儿家长对疾病认知不足、担心手术效果及患儿术后恢复有关。

5.知识缺乏：患儿家长缺乏唇部血管瘤的疾病知识、手术前后护理要点及康复知识。

6.有皮