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唇单纯疱疹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，25岁，汉族，某互联网公司办公室职员，未婚，无烟酒史，否认药物过敏史。于2025年9月15日因“上唇出现簇集性水疱伴疼痛3天”就诊于我院口腔科门诊，门诊以“唇单纯疱疹（急性期）”收入院。患者平素体健，无慢性病史，近1个月因项目deadline经常加班至深夜，平均每日睡眠时间约5小时，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上唇左侧皮肤瘙痒、灼热感，当时未予重视，自行涂抹润唇膏后症状无缓解。2天前局部出现针尖大小的红色丘疹，迅速发展为簇集性透明水疱，伴明显疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响进食及说话。1天前水疱部分破溃，形成浅表糜烂面，有淡黄色渗出液，疼痛加剧，NRS评分升至7分，遂来我院就诊。病程中患者无发热、头痛、乏力等全身症状，食欲稍差，二便正常，睡眠质量差，因疼痛及外观改变产生焦虑情绪。

（三）既往史与个人史

既往史：患者幼年曾患“水痘”，治愈后无后遗症。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无疫区接触史。日常工作压力较大，缺乏运动，平均每周运动时间不足1小时。饮食偏好辛辣、油炸食物，每日饮水量约800ml。月经规律，末次月经2025年9月1日，经期无特殊不适。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，营养中等，查体合作。皮肤黏膜：上唇左侧可见约2.0cm×1.5cm大小的簇集性水疱及浅表糜烂面，水疱壁薄，部分破溃后有淡黄色渗出液，周围皮肤红肿，边界较清晰，触痛（+），无脓性分泌物。其余皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。淋巴结：左侧颌下淋巴结可触及，大小约1.0cm×0.8cm，质软，活动度可，轻压痛，右侧颌下及颈部淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口腔：口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数（WBC）5.8×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）52.3%，淋巴细胞比例（LYMPH%）40.5%，单核细胞比例（MONO%）6.2%，嗜酸性粒细胞比例（EO%）0.8%，嗜碱性粒细胞比例（BASO%）0.2%，红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L。结果提示白细胞计数正常，淋巴细胞比例略高，符合病毒感染早期表现。

2.C反应蛋白（CRP）（2025年9月15日）：6.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），结果正常，提示感染程度较轻，无明显细菌感染迹象。

3.单纯疱疹病毒（HSV）检测：取上唇水疱液进行病毒培养及分型，结果提示HSV-1型阳性（2025年9月17日回报）。

4.肝肾功能、电解质（2025年9月15日）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，肌酐（Cr）68μmol/L，钾（K?）3.8mmol/L，钠（Na?）138mmol/L，氯（Cl?）102mmol/L，各项指标均在正常范围内，提示肝肾功能及电解质平衡良好。

（六）心理社会评估

患者为年轻女性，从事办公室工作，需经常与同事及客户沟通交流。唇部长疱疹后，因疼痛影响进食和说话，且外观改变导致其不愿与人面对面交流，担心影响工作表现及个人形象，产生明显的焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，得分为58分，属于轻度焦虑。患者家庭支持系统良好，父母及男友经常电话关心，但患者对唇单纯疱疹的疾病知识了解较少，担心病情反复或传染给他人，存在知识缺乏的问题。

（七）护理评估小结

患者王某为25岁年轻女性，因近期劳累、压力大导致机体免疫力下降，诱发唇单纯疱疹（HSV-1型）急性期。目前主要临床表现为上唇左侧簇集性水疱、浅表糜