踝坏死性筋膜炎的护理个案.docxVIP

踝坏死性筋膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“左踝部红肿疼痛伴发热3天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左踝部轻微红肿、疼痛，伴低热，体温最高37.8℃，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。1天前上述症状明显加重，左踝部红肿范围扩大至小腿下段，疼痛剧烈，呈持续性胀痛，无法行走，体温升至39.5℃，伴寒战、乏力、食欲减退，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白156mg/L；血糖22.3mmol/L；左踝部超声提示：左踝部软组织增厚，回声不均匀，可见不规则液性暗区，考虑感染性病变。急诊以“左踝部感染伴脓肿形成、2型糖尿病”收入我科。

（三）体格检查

体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左踝部及小腿下段弥漫性红肿，范围约15-×10-，边界不清，皮温明显升高，触痛剧烈，压痛（+），反跳痛（±），左内踝下方可见一约2-×1.5-皮肤破溃口，有黄绿色脓性分泌物溢出，伴恶臭味，创面周围皮肤张力高，感觉减退。左足背动脉搏动减弱，左足趾末梢血运尚可，感觉稍迟钝，活动轻度受限。右踝部及双下肢其余部位未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数18.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.8%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数285×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白156mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原3.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；血糖22.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白8.9%（参考值4.0-6.5%）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L）。

2.影像学检查：左踝部超声（2025-03-10急诊）：左踝部软组织增厚，回声不均匀，内可见不规则液性暗区，范围约3-×2-，CDFI示周边血流信号丰富，考虑感染性病变伴脓肿形成。左下肢血管超声（2025-03-11）：左gu动脉、腘动脉血流尚通畅，左足背动脉血流速度稍减慢，未见明显狭窄或闭塞。

3.创面分泌物培养+药敏试验（2025-03-10）：结果回报为大肠埃希菌感染，对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他丁敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.左踝坏死性筋膜炎；2.2型糖尿病；3.脓毒血症。病情评估：患者目前存在严重感染，伴脓毒血症表现，左踝部病变x迅速，有发生感染性休克及肢体功能障碍的风险，需紧急手术清创及抗感染治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与左踝部坏死性筋膜炎导致的组织炎症、肿胀及创面刺激有关。

2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。

3.有感染扩散的风险：与坏死性筋膜炎的侵袭性生长、创面处理不及时有关。

4.组织灌注不足的风险：与脓毒血症导致的微循环障碍有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、食欲减退有关。

6.血糖紊乱：与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。

7.焦虑与恐惧：与病情严重、担心预后及手术有关。

8.知识缺乏：