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黄韧带肥厚的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者王某，女性，56岁，农民，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者自3年前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1个月前患者弯腰劳作后上述症状明显加重，伴双下肢麻木无力，以小腿后侧为主，行走时症状加剧，行走距离约50米即需休息，夜间平卧时腰背部疼痛明显，影响睡眠。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰椎黄韧带肥厚”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于原籍，久居本地，无烟酒不良嗜好，从事农业劳动30余年，长期弯腰劳作。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高158-。

2.专科检查：腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛明显，无放射痛。腰椎前屈、后伸、左右侧屈活动受限，前屈约30°，后伸约10°，左侧屈约15°，右侧屈约15°。双下肢感觉：小腿后侧皮肤感觉减退，双侧足背动脉搏动良好。双下肢肌力：gu四头肌肌力左侧4级，右侧4级；胫前肌肌力左侧4级，右侧4级；腓肠肌肌力左侧3级，右侧3级。直腿抬高试验：左侧60°（+），右侧50°（+），加强试验均（+）。膝反射、跟腱反射双侧减弱。病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年3月8日，门诊）：腰椎序列尚可，生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见明显骨折及脱位征象。

2.腰椎CT（2025年3月9日，门诊）：L3-L4、L4-L5黄韧带增厚，最厚处约5mm，相应节段椎管矢状径变窄，L3-L4椎管矢状径约9mm，L4-L5椎管矢状径约8mm，硬膜囊受压，双侧神经根未见明显受压。

3.腰椎MRI（2025年3月10日，入院后）：L3-L4、L4-L5黄韧带明显肥厚，呈等T1短T2信号，压迫硬膜囊及脊髓圆锥，脊髓信号未见明显异常。L3-L5椎间盘轻度膨出，未见明显突出征象。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血糖5.3mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.0g/L。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.慢性疼痛：与黄韧带肥厚压迫硬膜囊、脊髓及椎旁肌肉紧张有关。

2.躯体活动障碍：与腰背部疼痛、双下肢麻木无力及腰椎活动受限有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏黄韧带肥厚疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练知识。

5.潜在并发症：术后出血、感染、深静脉血栓形成、压疮、脊髓神经损伤等。

（二）护理目标

1.患者腰背部及双下肢疼痛得到缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）由入院时的8分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐改善，腰椎活动度增加，双下肢肌力恢复至4级以上，能够独立完成翻身、坐起、站立及短距离行走。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握黄韧带肥厚疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练方法。

5.患者术后未发生出血、感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症。

（三）护理措施计划

根据上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：术前重点关注疼痛管理、体位护理、心理护理及术前准备；术后重点监测生命体征、伤口及引流情况、疼痛护理、体位与活动指导、并发症预防及康复训练；全程加强健康宣教，满足患者及家属的知识需求。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.疼痛护理

评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为8分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛症状有所减轻，VAS评分降至6分。同时给予物理止痛措施：指导患者取仰卧位，在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻腰部肌肉紧张；给予腰背部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。告知患者避免弯腰、久坐、久站及剧烈活动，减少疼痛诱因。

2.体位护理

指导患者保持正确的体位，仰卧位时腰部垫薄枕，侧卧位时在两腿