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回肠坏死护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，58岁，因“持续性腹痛伴恶心呕吐2天，加重6小时”于2025年6月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、胃溃疡等其他慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心，呕吐胃内容物1次，量约200ml，不含胆汁及咖啡样物。自行服用“奥美拉唑”后症状无缓解，腹痛逐渐加重并转移至脐周，6小时前腹痛剧烈，呈绞痛样，难以忍受，伴腹胀、停止排气排便，呕吐次数增多，共呕吐3次，为黄绿色胆汁样液体，量约500ml。家属急送我院急诊，急诊查腹部CT提示：回肠末段肠壁增厚，肠腔扩张，可见气液平，考虑肠梗阻，不排除肠坏死可能。急诊以“急性肠梗阻、疑似回肠坏死”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷。心肺听诊未见异常。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周及下腹部压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及气过水声。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无血染。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖12.5mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血气分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L；淀粉酶55U/L，脂肪酶60U/L；C反应蛋白120mg/L，降钙素原2.5ng/ml。

2.影像学检查：腹部立位平片：膈下未见游离气体，中腹部可见多个气液平，肠管扩张明显；腹部CT：回肠末段约15-肠壁增厚，强化减弱，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，腹腔内少量积液，其余肠管轻度扩张。

3.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。

（五）初步诊断

1.急性肠梗阻（机械性，绞窄性可能）

2.回肠坏死（待排）

3.2型糖尿病

4.高血压病2级（很高危组）

5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

6.代谢性酸中毒

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与肠管缺血坏死、肠道梗阻导致的肠绞痛有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、肠腔内积液及腹腔渗出有关。

3.感染风险：与肠壁坏死、肠道细菌移位及手术创伤有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、肠道吸收障碍有关。

5.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症，与呕吐、体液丢失有关。

6.焦虑与恐惧：与病情危急、担心手术预后有关。

7.潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征、肠瘘等。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，皮肤黏膜弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上。

3.患者感染得到有效控制，体温恢复正常，血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标降至正常范围。

4.患者营养状况逐步改善，体重稳定，无明显营养不良表现。

5.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠恢复至正常水平。

6.患者焦虑恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者未发生感染性休克、多器官功能障碍综合征、肠瘘等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。

（三）护理措施规划

1.术前护理：做好紧急手术准备，包括禁食禁饮、胃肠减压、补液纠正电解质紊乱及酸中毒、抗感染治疗、疼痛管理、心理护理等。

2.术后护理：密切监测生命体征及病情变化，做好切口护理、引流管护理、疼痛管理、营养支持、并发症预防及康复指导等。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：立即给予心电监护，每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，并详细记录。密切观察患者腹痛性质、部位、程度变化，以及腹胀、呕吐情况，观察呕吐物的颜色、性质和量。注意患者意识状态、皮肤黏膜颜色及弹性，记录尿量，评估休克先兆症状。入院后1小时内患者出现血压下降至110/70mmHg，脉搏120次/分，立即报告医生，遵医嘱