门诊病历模板.docxVIP

门诊病历书写规范与实用模板解析

一、病历书写的重要性与基本原则

门诊病历作为医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情、诊断依据、治疗方案及医疗过程的原始档案。一份规范、完整的门诊病历不仅是医疗质量的体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理及临床科研的重要依据。其书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，同时需体现个体化诊疗思维，避免千篇一律的模板化记录。

二、门诊病历基本结构与核心要素

（一）一般项目

清晰记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、籍贯或现住址、联系方式（建议记录一种主要联系方式）。就诊日期与时间需精确到分钟，这对于急重症患者的诊疗追溯尤为重要。

（二）主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。记录应简明扼要，一般不超过20个字，需体现症状的性质、部位和时间三要素。例如：咳嗽咳痰伴发热三天或右侧关节疼痛活动受限一周。

（三）现病史

现病史是病历的核心部分，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程。应围绕主诉展开，包括：

1.起病情况：发病时间、地点、诱因（如劳累、受凉、饮食不当等）。

2.主要症状特点：性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加重因素。

3.病情发展与演变：症状的变化情况，有无新症状出现。

4.伴随症状：与主要症状相关的其他症状，注意排除鉴别诊断的重要阴性症状。

5.诊治经过：发病后在其他医疗机构的检查结果、诊断及治疗措施（尤其是药物名称、剂量、用法及疗效）。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重变化。

（四）既往史

简要记录患者过去的健康状况，包括：

1.平素健康状况：如平素体健或有何种慢性病史。

2.疾病史：按时间顺序记录重要疾病史，包括传染病史、手术史、外伤史、输血史。

3.过敏史：明确记录药物及食物过敏史，无过敏史亦需注明。

（五）个人史与家族史

根据患者病情及就诊科室特点选择性记录。个人史重点关注烟酒嗜好、职业暴露史、冶游史等；家族史则需记录直系亲属中有无与患者类似疾病或遗传性疾病史。

三、体格检查与辅助检查记录规范

（一）体格检查

1.一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

2.系统检查：按头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。专科检查需详细记录与疾病相关的特殊体征。

（二）辅助检查

记录本次就诊前所做的与本病相关的实验室检查、影像学检查、心电图等结果，注明检查日期及机构。如：X线胸片（外院，X年X月X日）示：双肺纹理增多。

四、诊断与处理意见书写要求

（一）诊断

1.主要诊断：本次就诊的主要疾病诊断，需符合ICD编码规范。

2.次要诊断：与本次就诊相关的其他疾病。

3.诊断依据：简明扼要列出支持诊断的主要症状、体征及辅助检查结果。

（二）处理意见

1.药物治疗：

药物名称、规格、剂量、用法、频次、疗程。

中药汤剂需注明方剂名称、药物组成、剂量、用法。

特殊用药需注明注意事项及不良反应观察。

2.非药物治疗：

物理治疗、康复训练等具体措施。

生活方式指导，如饮食、运动、作息建议。

3.进一步检查建议：列出需要完善的检查项目，注明检查目的。

4.医嘱：

休息方式与期限（必要时）。

复诊时间及注意事项，明确告知患者病情变化时的就诊指征。

五、门诊病历模板示例（内科系统）

就诊时间：X年X月X日X时X分

科别：内科

患者基本信息：姓名：XXX性别：X年龄：X岁职业：XXX联系方式：XXX

主诉：反复头晕头痛X天，加重X小时。

现病史：患者X天前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴双侧颞部胀痛，程度中等，无恶心呕吐，无视物旋转。自行服用感冒药（具体不详）后症状稍缓解。X小时前上述症状加重，伴轻度胸闷，遂来我院就诊。发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：T：XX.X℃P：XX次/分R：XX次/分BP：XXX/XXmmHg

一般情况：神志清楚，精神可，自动体位。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无水肿，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规（本院，今日）：白细胞X.X×