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学生延期修读申请表（模板）
学校名称
XX大学（学院）
表格编号
XJ-YQ-2025-001
适用范围
全日制本科/专科/研究生（根据实际情况勾选）
填写日期
____年__月__日
一、申请人基本信息
项目
内容
姓名
____________
学号
____________
学院
____________
专业
____________
年级
____级（如：2022级）
学制
____年（如：4年/3年）
预计原毕业时间
____年__月
联系电话
____________
电子邮箱
____________
紧急联系人
____________
紧急联系人电话
____________
二、延期修读申请详情
申请事项
内容
申请延期修读时长
□半年（____年__月-____年__月）□1年（____年__月-____年__月）□其他：____个月（需说明理由）
申请延期修读事由（可多选并补充说明）
□健康原因（附医院诊断证明）□家庭特殊情况（附相关证明材料）□科研/实习需求（如：参与重大科研项目、企业关键岗位实习）□学业追赶（如：重修课程较多、语言成绩未达标）□其他：____________________________________________________详细说明：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
延期期间学业规划
1.需完成的未修课程：（课程名称及学分）2.实践/科研任务：（如：毕业设计开题、实习项目名称）3.进度安排：年__月-年__月：________________年__月-年__月：________________4.预期延期后毕业时间：____年__月
需学校提供的支持（可选）
□保留学籍□继续使用校园卡/图书馆权限□课程重修报名资格□其他：________________________________
三、证明材料清单（需附原件或复印件，加盖相关部门公章）
序号
材料名称
份数
是否已提交
（勾选）
备注
1
医院诊断证明（健康原因需提供，需为二级及以上医院出具）
1份
□是□否
需包含病情描述、建议休息/治疗时长
2
家庭特殊情况证明（如：低保证明、亲属重大疾病证明等）
1份
□是□否
由户籍所在地居委会/村委会或相关部门出具
3
科研/实习证明（如：项目负责人推荐信、企业实习协议）
1份
□是□否
需注明项目/实习周期及必要性
4
学业情况说明（如：未修课程清单、成绩单）
1份
□是□否
由学院教学办盖章确认
5
其他材料：________________________________
____份
□是□否
________________________________
四、审批意见栏
1.辅导员/导师意见
□同意申请人延期修读申请，建议延期时长为____个月，理由：________________________________________________________________
□不同意申请人延期修读申请，理由：________________________________________________________________
签字：____________日期：年__月__日
联系电话：________
2.学院教学管理办公室意见
□经审核，申请人提交材料完整，符合学校延期修读相关规定，同意延期____个月（延期期间学籍状态：□保留□其他：）
□经审核，申请人提交材料不完整/不符合规定，不同意延期修读申请，需补充：____________________________________________________________
负责人签字：____________部门盖章：____________日期：____年__月__日
3.学校教务处/研究生院意见（根据学生层次选择）
□同意学院意见，批准申请人延期修读____个月，延期后预计毕业时间为____年__月，按《XX学校学籍管理规定》第__条执行
□不同意延期修读申
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