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颈椎间盘突出中医病历模板

一、基本信息

项目

内容

姓名

性别

男/女

年龄

岁

职业

就诊日期

年月日时分

就诊类型

初诊/复诊/住院

联系方式

过敏史

无/□药物过敏（具体药物：）/□食物过敏（具体食物：）

既往史

无/□高血压（病史年，血压控制情况：）/□糖尿病（病史年，血糖控制情况：）/□腰椎疾病（具体诊断：）/□外伤史（具体部位及时间：）

家族史

无/□直系亲属有脊柱相关疾病（具体疾病及亲属关系：）

二、主诉

颈肩部疼痛伴上肢麻木天/月/年，加重天。（可补充伴随症状，如“伴头晕、视物模糊”“伴手指活动不利”“转头时症状加重”等）

三、现病史

患者天/月/年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，呈持续性钝痛，活动后（如转头、低头）疼痛加重，休息后稍缓解；逐渐出现双侧/左侧/右侧上肢麻木，以指尖（拇指/食指/无名指）为主，偶伴头晕，无恶心呕吐、视物旋转，无行走不稳、踩棉感。

曾于外院就诊，行□颈椎X线片/□颈椎CT/□颈椎MRI（报告号：），提示“颈椎生理曲度变直，C-C椎间盘突出，硬膜囊轻度受压”，予□口服西药（具体药物：）/□理疗（具体方式：），症状缓解不明显。

近天因□劳累/□受凉/□长期低头工作后，上述症状加重，颈肩部疼痛VAS评分分（0-10分），上肢麻木频繁发作，影响日常活动（如穿衣、持物），为求进一步中医治疗，遂来我院。

自发病以来，患者神清，精神可，纳眠□可/□差（入睡困难/易醒），二便□调/□异常（具体：），体重无明显变化。

四、四诊资料

（一）望诊

神色：神清/神疲/烦躁，面色□红润/□淡白/□萎黄/□晦暗

形态：体型□适中/□肥胖/□消瘦，颈肩部□对称/□不对称（左侧/右侧肌肉紧张隆起），活动□自如/□受限（转头角度：左右各°，低头°，仰头°）

舌象：舌质□淡红/□红/□暗红/□紫暗（有无瘀点瘀斑：），舌体□正常/□胖大（有无齿痕：）/□瘦薄，舌苔□薄白/□白腻/□黄腻/□少苔/□无苔，津液□适中/□偏多/□偏少

（二）闻诊

声音：语声□洪亮/□低微，有无□咳嗽/□呃逆/□嗳气

气味：口气□无/□酸臭，二便气味□正常/□异常（具体：）

（三）问诊

寒热：有无□畏寒怕冷（遇寒颈痛加重）/□潮热盗汗/□手足心热

汗出：□无异常/□自汗（活动后明显）/□盗汗（夜间为主）

头身胸腹：

颈部：疼痛性质□钝痛/□刺痛/□胀痛，痛点□固定/□不固定，有无放射痛（放射至□肩背/□上肢/□头部）

上肢：麻木□持续性/□间歇性，有无无力（持物是否稳当：）

头部：有无□头晕（转头时加重/缓解）/□头痛（部位：，性质：）

二便：大便□每日1次，成形/□干结（日1次）/□溏薄（次/日）；小便□清长，量可/□短赤/□频数

饮食口味：纳食□可/□减少，口味□淡/□苦/□酸/□咸，有无□口干咽燥（喜饮□热/□冷）

胸腹：有无□胸闷/□心悸/□腹胀

耳目：有无□视物模糊/□耳鸣（单侧/双侧，声音：）

睡眠：□可/□入睡难/□易醒/□多梦，睡眠时间小时/晚

胸腹：有无□胸闷/□胁胀/□腹胀

（四）切诊

脉象：脉□弦/□紧/□细/□涩/□濡/□滑（左右寸关尺脉象是否一致：）

局部触诊：

颈肩部：C-C棘突/横突旁□压痛（+）/□压痛（++）/□压痛（+++），有无放射痛（放射部位：）；颈肩部肌肉□紧张/□僵硬（左侧/右侧/双侧），有无条索状硬结（部位：）

上肢：□感觉减退（部位：）/□感觉正常；肌力□V级/□IV级/□III级（具体关节：）；肱二头肌/肱三头肌反射□正常/□减弱/□消失；霍夫曼征□阴性/□阳性（左侧/右侧）

其他：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分，体温℃

五、辅助检查

影像学检查：

□颈椎X线片（年月日，号）：颈椎生理曲度□变直/□反弓，C-C椎间隙□变窄/□正常，有无□骨质增生（部位：）、□椎间孔狭窄（左侧/右侧）

□颈椎CT（年月日，号）：C-C椎间盘□膨出/□突出（左侧/右侧/中央型），突出约mm，□未压迫/□轻度压迫/□明显压迫硬膜囊，有无□后纵韧带骨化/□黄韧带肥厚

□颈椎MRI（年月日，号）：C-C椎间盘T2WI信号□减低/□正常，髓核□突出/□脱出（方向：），脊髓□未见受压/□受压变形，有无□脊髓水肿/□脊髓变性（信号改变部位：）

实验室检查（