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心理咨询预约登记表

官渡镇中心小学

姓?名

性别

年???级

班?级

年龄

咨询方式

面询□?电话咨询□

电?话

来

询

问

题

你困惑或难以摆脱的问题是什么

咨

询

目

的

你期待从咨询中得到什么样的帮助

□???学习困难?□人际关系?□适应?□人格

□???自我认知?□恋爱问题?□强迫?□抑郁

□情绪困扰?

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