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医疗付费协议书

一、协议基本信息

项目

内容

备注

协议编号

YL-FY-2025-XXXX

由甲方（医疗机构）按内部编号规则编制，用于存档与查询

甲方（医疗机构）

名称：医院/诊所（全称，与营业执照一致）地址：省__________市__________区__________路__________号联系方式：（电话）；（医保办联系人）统一社会信用代码：__________

需为具备合法执业资质的医疗机构（持有《医疗机构执业许可证》）

乙方（患者/缴费义务人）

患者姓名：性别：____年龄：__身份证号：联系电话：________住址：若乙方为未成年人/无民事行为能力人，监护人信息：姓名：________关系：______身份证号：__________联系方式：__________

缴费义务人需与患者存在法定关系（如本人、配偶、父母、子女），监护人需提供亲属关系证明（如户口本、出生证明）

协议签订日期

______年______月______日

自双方签字盖章之日起生效

诊疗服务周期

自______年______月______日（首次就诊/入院）至______年______月______日（诊疗结束/出院），或至本次诊疗服务完成且费用结清之日止

可根据实际诊疗情况（如门诊单次服务、住院周期）调整

二、诊疗服务内容

甲方根据乙方（患者）的病情，提供以下医疗服务（可多选或补充）：

□门诊诊疗服务（含问诊、体格检查、处方开具等）

□住院诊疗服务（含床位、护理、手术、药物治疗等，具体以《入院通知书》《诊疗计划》为准）

□特殊检查服务（如CT、MRI、病理活检等，需单独确认）

□特殊治疗服务（如化疗、透析、康复理疗等，需单独确认）

□其他：________________________________________________（如耗材使用、输血服务等，需详细列明）。

甲方提供的诊疗服务需符合国家医疗规范，所有诊疗项目、药品、耗材的使用，需提前向乙方告知并经乙方书面确认（特殊紧急情况除外，按《医疗机构管理条例》规定执行）。

三、费用计算与付费方式

（一）费用计算依据

甲方收费标准严格按照__________省（自治区/直辖市）医疗保障局发布的《医疗服务价格项目规范》《药品集中采购目录》执行，自费项目（非医保报销范围）需单独列明并经乙方确认。

费用构成包括：

医疗服务费用（诊疗费、手术费、护理费、床位费等）；

药品费用（含西药、中成药、中草药，按实际处方量计算）；

耗材费用（如注射器、支架、人工关节等，按实际使用量计算）；

检查检验费用（如血常规、影像学检查、病理检测等）；

其他费用（如救护车费、会诊费等，需单独说明）。

（二）医疗付费方式

1.预交金制度（适用于住院/长期诊疗）

乙方需在办理入院手续/首次接受长期诊疗前，向甲方缴纳医疗预交金，金额为人民币__________元（大写：____________________元整），甲方开具预交金收据（作为后续结算凭证）。

当预交金余额低于__________元（或低于预计总费用的20%）时，甲方有权通过电话、书面通知等方式告知乙方补缴，乙方需在接到通知后______小时内补足预交金；逾期未补缴导致甲方无法继续提供诊疗服务的，由此产生的后果（如病情延误）由乙方承担（紧急抢救情况除外）。

2.医保结算（若乙方参加基本医疗保险）

乙方需提供有效医保凭证（如社保卡、电子医保码），并确保医保状态正常（未断缴、未被冻结），甲方按当地医保政策办理报销手续。

医保报销范围及比例：按__________省（自治区/直辖市）当期基本医疗保险政策执行，其中：

医保统筹基金支付比例：______%（如住院合规费用报销比例）；

乙方个人自付比例：______%；

全自费项目：________________________________________________（如进口药品、高端耗材，需单独列明，费用由乙方全额承担）。

医保报销金额由甲方与医保经办机构直接结算，乙方仅需支付个人自付部分（含起付线、自付比例部分、全自费项目）。

3.自费支付（适用于非医保患者/医保外费用）

乙方需按以下方式支付自费费用（可多选）：

□现金支付（限门诊小额费用，甲方开具现金收据）

□银行转账（甲方账户信息：开户行__________；账户名__________；账号__________，转账时需备注“患者姓名+诊疗用途”）

□移动支付（微信/支付宝，扫码支付后需截图留存，甲方提供电子凭证）

□分期付款（仅适用于大额费用，需另行签订《分期付款补充协议》，约定分期期数、利率、还款方式，利率不超过LPR的4倍）。

门诊单次服务：乙