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肌无力的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，无业。因“双眼睑下垂伴四肢无力进行性加重2月，吞咽困难1周”于2025年7月10日收入我院神经内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨起时症状较轻，午后及劳累后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1月前出现双侧眼球活动受限，视物重影，伴双侧上肢抬举费力，持物不稳，行走时双下肢无力，易疲劳，遂至当地医院就诊，查头颅CT未见明显异常，给予“维生素B1、B12”营养神经治疗，症状无明显改善。1周前上述症状进一步加重，出现吞咽困难，进食固体食物时明显，伴饮水呛咳，言语含糊，偶有胸闷、气短，活动后加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“重症肌无力？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重较前下降约3kg。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO296%（自然状态下）。身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，言语含糊，对答切题。双侧眼睑下垂，遮盖角膜上缘约1/2，双侧眼球向各方向活动受限，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，闭眼无力，双侧鼻唇沟对称，鼓腮、示齿可，吞咽动作完成欠佳，咽反射减弱。双侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。深浅感觉未见异常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

（四）辅助检查

1.血清学检查：2025年7月10日血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL9.3μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr68μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。血清乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）：1.2nmol/L（正常参考值＜0.4nmol/L），血清肌酶谱：CK85U/L，CK-MB15U/L，LDH180U/L，均在正常范围。甲状腺功能：FT33.2pmol/L，FT412.5pmol/L，TSH2.5mIU/L，均正常。

2.肌电图检查：2025年7月11日肌电图示：低频重复神经刺激（3Hz、5Hz）右侧腋神经、尺神经复合肌肉动作电位（-AP）波幅递减分别为18%、22%（＞10%为阳性）；高频重复神经刺激（20Hz、30Hz）右侧腋神经-AP波幅递增15%（正常＜10%），提示神经肌肉接头传递障碍，符合重症肌无力电生理改变。

3.影像学检查：2025年7月12日胸部CT示：前上纵隔见一类圆形软组织密度影，大小约1.5-×2.0-，边界清，密度均匀，考虑胸腺瘤可能性大；双肺野清晰，未见明显实变影，双肺门不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。头颅MRI平扫+增强示：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小形态正常，脑沟、脑裂未见增宽，中线结构居中，增强扫描未见明显强化灶。

4.其他检查：2025年7月13日新斯的明试验：肌肉注射新斯的明1mg后30分钟、60分钟分别评估肌力，双侧眼睑下垂明显改善，眼睑可完全抬起，双侧上肢肌力恢复至5级，下肢肌力恢复至5级，吞咽困难症状减轻，饮水呛咳消失，试验结果阳性。

（五）心理社会评估

患者因疾病导致外观改变（眼睑下垂）、肢体活动受限及吞咽困难，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。患者丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的护理知识需求。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与吞咽困难导致饮水减少有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲差导致进食减少有关。

3.清理呼吸道无效与呼吸肌无力、咳嗽反射减弱有关。

4.活动无耐力与肌肉无力、易疲劳有关。

5.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及外观改变有关。

6.知识缺乏与患者及家属对重症肌无力疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

7.有受伤的风险与肢体无力、视物重影有关。

8.有窒息的风险与吞咽困难、饮水呛咳有关。

（二）预期目标

1.患者住院期间体液平衡，