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肌纤维鞘炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，公司行政职员，因“反复腰背部疼痛3个月，加重伴活动受限1周”于2025年9月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。近期因公司项目繁忙，长期久坐办公，每日坐姿时间约8小时，期间起身活动次数较少。睡眠质量欠佳，入睡困难，夜间易因疼痛醒觉。饮食规律，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，以腰骶部为主，呈持续性隐痛，休息后可稍缓解，劳累后加重。自行购买“布洛芬缓释胶囊”口服后疼痛可暂时减轻，但未规律治疗。1周前因连续加班2天后疼痛明显加重，呈刺痛感，疼痛VAS评分由原来的3分升至7分，弯腰、转身时疼痛加剧，无法完成扫地、弯腰取物等日常活动，夜间翻身困难，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊体格检查示腰骶部肌肉紧张，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），直腿抬高试验（-），四字试验（-）。行腰椎X线片检查示腰椎生理曲度变直，未见骨质增生及椎间隙狭窄。为进一步诊治收入我科。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，无传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度：颈椎生理曲度存在，腰椎生理曲度变直。腰骶部肌肉紧张，L3-L5椎旁压痛（+），双侧竖脊肌压痛明显，无放射痛。四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年9月10日）：腰椎序列整齐，生理曲度变直，各椎体骨质未见明显增生、破坏，椎间隙无狭窄，附件未见异常。诊断意见：腰椎生理曲度变直。

2.腰椎MRI（2025年9月11日）：腰椎生理曲度变直，各椎体形态、信号未见明显异常，椎间盘T2WI信号未见明显降低，未见突出或膨出征象，脊髓圆锥及马尾神经信号未见异常，椎旁软组织未见明显异常信号。诊断意见：腰椎生理曲度变直，未见明显椎间盘突出。

3.血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血沉（2025年9月10日）：15mm/h，正常参考值（0-20mm/h），在正常范围内。

5.C反应蛋白（2025年9月10日）：6mg/L，正常参考值（0-10mg/L），在正常范围内。

6.肝肾功能、电解质（2025年9月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分，疼痛部位主要集中在腰骶部，呈刺痛感，弯腰、转身时疼痛加剧，休息后稍缓解。

2.功能障碍评估：患者因疼痛导致弯腰、转身等活动受限，无法完成日常家务活动，如扫地、擦桌子、弯腰取物等，日常生活自理能力评分（ADL）为70分，属于轻度依赖。

3.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估患者睡眠质量，PSQI评分为12分，属于睡眠障碍。患者自述夜间因疼痛翻身困难，平均每晚觉醒2-3次，入睡时间约1小时，睡眠总时长约5小时。

4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，SAS评分为52分，属于轻度焦虑；SDS评分为48分，属于正常范围。患者因疼痛持续不缓解及活动受限，担心病情恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

5.知识水平评估：通过与患者沟通了解到，患者对肌纤维鞘炎的病因、发病机制、治疗方法及护理措施了解甚少，仅知道疼痛时服