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肌张力低下型脑性瘫痪的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：1岁6个月，入院时间：2025年3月10日，入院科室：儿童康复科。患儿系G1P1，孕34周因“胎膜早破”行剖宫产娩出，出生体重2100g，出生时Apgar评分1分钟7分，5分钟9分。生后因“早产儿、低出生体重儿”在新生儿重症监护室住院治疗28天，期间给予保暖、呼吸支持、营养支持等治疗，出院时体重2500g。父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无遗传病史及类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉“患儿1岁6个月仍不能独坐、站立，肢体活动无力”入院。患儿生后4个月时家长发现其竖头不稳，与同龄儿相比肢体活动较少，对玩具的抓握能力差。6个月时仍不能翻身，到当地医院就诊，行头颅B超检查提示“脑白质回声增强”，给予营养神经药物（具体药物及剂量不详）治疗1个月，症状无明显改善。1岁时仍不能独坐，不能爬行，扶站时双下肢无力，易屈膝、足下垂，遂来我院进一步诊治。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠安稳，大小便正常。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，体重8.5kg，身高75-，头围45-。均低于同龄儿童平均水平（1岁6个月男童体重均值10.3kg，身高均值82.5-，头围均值46.3-）。

2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，表情自然，对呼唤有反应。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟已闭，颅骨无畸形。眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.神经系统评估：

（1）肌张力：全身肌张力低下，仰卧位时呈“蛙状姿势”，双上肢外展、外旋，双下肢屈曲、外旋，膝关节和髋关节过度伸展困难。被动活动四肢关节时阻力降低，关节活动范围增大，如肘关节可过度伸展至180°以上，膝关节可过度屈曲。

（2）肌力：采用徒手肌力检查法，双上肢肌力3级（可抬离床面，但不能对抗阻力），双下肢肌力2级（可在床面移动，但不能抬离床面）。双手抓握反射减弱，不能主动抓握玩具，手指伸展、屈曲动作不协调。

（3）反射：吸吮反射、吞咽反射存在，觅食反射减弱。拥抱反射、握持反射消失（已过生理性消失时间）。膝腱反射、跟腱反射减弱，巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（4）平衡与协调能力：不能独坐，坐位时需双手支撑床面才能维持短暂平衡，易向一侧倾倒。不能爬行，俯卧位时不能用手臂支撑抬起上半身。扶站时双下肢不能负重，身体前倾，易摔倒。

4.其他系统评估：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，无水肿。

（四）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月12日）：脑实质内可见散在斑片状长T1、长T2信号影，以侧脑室周围白质区为主，提示脑白质软化灶；脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回形态尚可，中线结构居中。

2.脑电图（2025年3月13日）：清醒及睡眠状态下脑电图未见明显棘波、尖波等癫痫样放电，背景活动稍慢，提示脑功能轻度异常。

3.发育评估：采用丹佛发育筛查x（DDST）进行评估，结果显示：大运动能区相当于8个月水平（不能独坐、爬行），精细运动能区相当于7个月水平（不能主动抓握玩具），语言能区相当于9个月水平（能发“爸爸”“妈妈”等简单音节，但无明确指向），个人-社会能区相当于10个月水平（能认人，但不会表示需要）。整体发育迟缓，发育商（DQ）为65分，属于中度发育迟缓。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞0.55，淋巴细胞0.40，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10μmol/L，血糖4.5mmol/L，血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T34.0pmol/L，游离T412pmol/L，均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.生长发育迟缓与脑损伤导致的运动、语言、认知等功能障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肌张力低下导致进食困难、能量消耗增加有关。

3.有受伤的风险与肌张力低下、平衡能力差、易跌倒有关。

4.皮肤完整性受损的风险与长期卧床或体位不当导致*局部皮肤受压有关。

5.家庭应对无效与患儿病情复杂、治疗周期长、家长缺乏护理知识和技能有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间，1个月内）：

（1）患儿营养状况改善，体重增加0.5kg以上，身高增长1-以上。

（2）患儿肌张力有所改善，双上肢肌力达到