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肌阵挛站立不能发作性癫痫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：患儿男，3岁6个月，于2025年3月10日因“反复肢体抽动伴站立不能6个月，加重1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息抢救史。母乳喂养至1岁，按时添加辅食，生长发育曲线位于第25-50百分位。否认药物过敏史，无外伤、手术史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉6个月前无明显诱因出现突发双上肢不自主抽动，持续约1-2秒，发作时意识清楚，无面色发绀、口吐白沫。初期发作频率约1-2次/周，未予重视。近3个月发作频率逐渐增加至每日3-5次，且出现发作时站立不稳、突然屈膝倒地，伴短暂意识丧失（约3-5秒），清醒后可自行站起，无哭闹、头痛等不适。1周前上述症状加重，发作频率增至每日10-15次，其中站立不能发作3-4次/日，有时在行走或玩耍时突然发作，导致患儿摔倒擦伤左膝（已结痂）。为求进一步诊治来我院，门诊以“癫痫待查”收入院。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：平素体健，否认脑炎、脑膜炎病史，无颅内出血史。按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：3个月会抬头，6个月会坐，12个月会走，语言发育正常，能说简单短句。家族史：父母非近亲结婚，否认癫痫、遗传代谢性疾病家族史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神稍差，营养中等。左膝关节可见3-×2-结痂，无渗液。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，颅缝无分离。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，肌力、肌张力正常（发作间期）。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.脑电图（EEG）：2025年3月11日完成，清醒期背景活动为8-10Hzα波，调节调幅可。可见多灶性棘波、棘慢复合波，以额、中央区为主。睡眠期棘慢复合波数量增多，呈爆发性出现，伴肌阵挛放电。

2.头颅MRI（平扫+增强）：2025年3月12日完成，脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中，增强扫描未见异常强化灶。

3.血液检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；抗癫痫药物浓度检测（入院时未用药，故未检测）；遗传代谢病筛查：血串联质谱、尿有机酸分析均未见异常。

4.视频脑电图监测：入院后行24小时视频脑电图监测，记录到3次临床发作：①肌阵挛发作2次，表现为双上肢快速抽动，持续1-2秒，同步EEG可见额中央区棘慢复合波爆发；②肌阵挛站立不能发作1次，表现为双上肢抽动后立即出现屈膝、弯腰，站立不能，持续3秒，EEG可见全导棘慢复合波爆发，伴肌电伪差。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿发作时存在肢体抽动及站立不能，易发生跌倒受伤风险；目前精神稍差，饮食、睡眠尚可，大小便正常。肌力、肌张力在发作间期正常。

2.心理社会评估：患儿因频繁发作产生恐惧心理，玩耍时表现谨慎，不愿独自活动。家长对疾病认知不足，存在焦虑、担忧情绪，担心患儿预后及发作时安全。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，家属配合度较高。

3.疾病认知评估：家长对肌阵挛站立不能发作性癫痫的病因、治疗方案、护理要点及预后了解甚少，仅知道“癫痫要吃药”，对药物不良反应及发作时紧急处理措施不明确。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与癫痫发作时肌阵挛、站立不能导致跌倒有关。

2.恐惧：与频繁癫痫发作及发作时身体不适有关。

3.知识缺乏（家长）：与对肌阵挛站立不能发作性癫痫的疾病知识、治疗护理及预后了解不足有关。

4.潜在并发症：药物不良反应（如肝肾功能损害、皮疹、嗜睡等）。

（二）护理目标

1.近期目标（住院期间）：

（1）患儿住院期间无跌倒、外伤等意外事件发生。

（2）患儿恐惧情绪减轻，能主动参与简单的游戏活动。

（3）家长掌握疾病基础知识、发作时紧急处理措施及药物护理要点。

（4）患儿用药后无明显药物不良反应发生，或出现不良反应能及时发现并处理。

2.远期目标（出院后3-6个月）：

（1）患儿发作频率明显减少，每月发作次数≤2次，无严重跌倒受伤事件。

（2）患儿心理状态良好，能正常参与同龄儿童的游戏活动。

（3）家长能熟练掌握疾病管理技能，定期带患儿复诊，遵医嘱规律用药。

（三）护理计划

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