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基底动脉干动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐3小时”于2025年7月12日14:00急诊入院。患者入院前3小时在做家务时突然出现全头部炸裂样疼痛，随即出现喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，遂紧急拨打120送至我院。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.意识与精神状态：患者神志嗜睡，呼之能睁眼，回答问题含糊，定向力、记忆力障碍。Glasgow昏迷评分（GCS）为12分（睁眼4分+语言3分+运动5分）。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗明显，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，右侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力3级，右侧下肢肌力3级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。

4.其他体格检查：皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年7月12日14:30）：示脑池、脑沟内广泛高密度影，以环池、脚间池、外侧裂池明显，提示蛛网膜下腔出血；脑室系统未见明显扩张，脑实质内未见明显出血灶。

2.全脑血管造影（DSA，2025年7月12日18:00）：示基底动脉干中段可见一囊状动脉瘤，大小约4.5mm×3.8mm，瘤颈宽约2.0mm，瘤体指向右侧，周围血管走行尚可，未见明显血管痉挛征象。

3.实验室检查（2025年7月12日15:00）：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。

4.心电图（2025年7月12日14:10）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常。

（四）护理评估总结

患者目前诊断为基底动脉干动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、高血压病3级（很高危组）。存在的主要护理问题包括：急性意识障碍与蛛网膜下腔出血导致的脑组织水肿有关；颅内压增高风险与动脉瘤破裂后出血、脑血管痉挛有关；头痛与蛛网膜下腔出血刺激脑膜有关；潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、感染、深静脉血栓形成等；焦虑与对疾病预后不确定、担心手术风险有关；知识缺乏与对疾病相关知识及康复护理了解不足有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先次序

1.首要护理诊断：急性意识障碍、颅内压增高风险、头痛，与疾病本身病理生理改变直接相关，若不及时干预可能危及患者生命。

2.次要护理诊断：潜在并发症（再出血、脑血管痉挛、感染、深静脉血栓形成）、焦虑、知识缺乏，需在保障患者生命安全的基础上逐步干预。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-3天）：患者意识障碍程度不加重，GCS评分维持在12分及以上；颅内压控制在200mmH?O以下；头痛症状有所缓解，视觉模拟评分（VAS）降至5分以下；未发生再出血、脑血管痉挛等严重并发症。

2.稳定期（入院4-14天）：患者意识逐渐清醒，GCS评分提升至14分及以上；颅内压稳定在正常范围（70-200mmH?O）；头痛基本缓解，VAS评分降至3分以下；并发症得到有效预防和控制；患者及家属焦虑情绪减轻；掌握疾病相关知识及基础康复技巧。

3.康复期（入院15天至出院）：患者意识清楚，定向力、记忆力恢复正常；肢体肌力逐渐恢复，可在床上进行主动活动；无并发症发生；患者及家属能熟练掌握康复护理方法，积极配合出院后的康复训练；出院时生命体征平稳，病情稳定。

（三）护理措施规划

针对上述护理诊断和目标，制定分阶段护理措施，包括病情观察、颅内压管理、头痛护理、并发症预防、心理护理、健康教育等方面，确保护理措施的针对性和有效性。

三、护理过程与干预措施

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