基底动脉尖综合征的护理个案.docxVIP

基底动脉尖综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“突发意识模糊伴视物成双6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高脂血症史5年，未规律服药。否认冠心病、房颤病史，否认烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者当日晨8:00进食早餐时突然出现言语含糊，诉“看东西有重影”，随后逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、无呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁。家属遂拨打120，急诊于当地医院行头颅CT检查示“未见明显出血灶”，测血压175/105mmHg，血糖9.8mmol/L，给予“甘露醇125ml快速静滴”后转至我院。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP168/98mmHg，SpO?96%（自然空气下）。意识呈嗜睡状态，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，双眼球水平眼震，向左侧凝视麻痹。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左上肢4级，右上肢5级，左下肢4级，右下肢5级，双侧病理征未引出。感觉系统检查欠合作。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常；同型半胱氨酸18μmol/L（正常参考值0-15μmol/L）。

2.影像学检查：入院当日16:00行头颅MRI+MRA检查示：双侧丘脑、中脑顶盖部见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号；基底动脉尖端管腔狭窄，最窄处狭窄率约70%，双侧大脑后动脉起始段纤细。头颅DWI序列示上述病灶呈高信号，提示急性脑梗死。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超示左室舒张功能减退，EF值62%；颈动脉彩超示双侧颈总动脉内中膜增厚，右侧颈内动脉起始段粥样硬化斑块形成（软斑，大小约0.8×0.3-）。

（四）护理评估

1.意识与认知状态：患者嗜睡，呼之能醒，简单问答可配合，但注意力不集中，记忆力下降，定向力（时间、地点）欠准确。

2.神经系统功能：双眼球水平眼震，左侧凝视麻痹，视物成双；左上肢、左下肢肌力4级，存在轻度肢体活动障碍；双侧瞳孔对光反射迟钝，提示中脑、丘脑受累。

3.生命体征：血压偏高，波动在160-175/95-105mmHg；血糖控制不佳；体温、脉搏、呼吸基本正常。

4.心理与社会支持：患者家属因病情突发而焦虑不安，对疾病预后担忧；患者清醒时因视物障碍和肢体活动不便表现出烦躁情绪。家庭经济状况良好，家属陪伴意愿强，社会支持系统完善。

5.安全风险评估：存在跌倒风险（评分4分，中度风险），因视物模糊、肢体肌力下降；存在误吸风险（评分3分，中度风险），因意识嗜睡、吞咽反射稍迟钝。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与基底动脉尖供血区（中脑、丘脑）急性脑梗死有关。

2.感知觉紊乱（视物模糊、复视）：与中脑顶盖部、枕叶梗死导致视觉通路受损有关。

3.躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

4.有受伤的风险（跌倒、碰撞）：与视物障碍、肢体肌力减退、意识嗜睡有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与意识障碍导致进食减少、糖尿病饮食控制有关。

6.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑水肿加重。

7.焦虑（患者及家属）：与疾病突发、预后不确定有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，入院72小时内GCS评分提升至15分，定向力恢复正常。

2.患者视物模糊、复视症状得到缓解，住院期间无因视觉障碍导致的意外受伤。

3.患者左侧肢体肌力逐渐恢复，出院时左上肢、左下肢肌力均达到5级，能够自主完成翻身、坐起、行走等动作。

4.住院期间患者无跌倒、碰撞等安全意外发生。

5.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，血糖控制在目标范围（空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L）。

6.住院期间成功预防肺部感染、深静脉血栓等并发症，脑水肿得到有效控制。

7.患者及家属焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理