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基底动脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发眩晕伴恶心呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高脂血症病史5年，未规律服药。否认冠心病、房颤病史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。

（二）入院时病情评估

1.意识状态：患者入院时意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，Glasgow昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.神经系统症状：患者呈急性病容，头偏向左侧，不敢转动头部，自述眩晕剧烈，伴视物旋转。双侧眼球水平震颤（+），左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧Babinski征（-），颈软，无抵抗。指鼻试验、跟膝胫试验因患者配合欠佳未完成。

4.伴随症状：恶心频繁，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物。无头痛、耳鸣、肢体麻木，无饮水呛咳、吞咽困难。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

2.影像学检查：急诊头颅CT（2025年3月10日14:30）：未见明显出血灶，脑干区域密度稍减低，脑沟脑回略增宽。头颅MRI+MRA（2025年3月10日16:00）：基底动脉中段可见长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示急性血栓形成；双侧小脑半球、脑桥见斑片状稍长T2信号影，考虑缺血灶。MRA示基底动脉中段管腔狭窄约80%，双侧椎动脉颅内段血流尚可，大脑后动脉近端轻度狭窄。

3.其他检查：心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。心脏彩超：左心室舒张功能减退，射血分数62%。颈动脉超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段斑块形成，大小约1.2×0.3-，未见明显狭窄。

（四）疾病诊断与分型

根据患者临床表现及辅助检查，诊断为：1.急性缺血性脑卒中（基底动脉血栓形成）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.高脂血症；5.颈动脉粥样硬化伴斑块形成。

基底动脉血栓形成分型：按照TOAST分型为大动脉粥样硬化型；按照基底动脉闭塞综合征分型为不全闭塞型（意识模糊、眩晕、肢体肌力下降但未完全瘫痪）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与基底动脉血栓导致脑干缺血缺氧有关。

2.有受伤的风险：与眩晕、意识模糊、肢体肌力下降有关。

3.恶心呕吐：与脑干前庭中枢受刺激有关。

4.血压过高：与脑卒中应激、高血压病史未有效控制有关。

5.血糖异常：与糖尿病病史、脑卒中应激有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。

7.焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

8.知识缺乏：与对基底动脉血栓形成的疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。

9.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐清晰，GCS评分每日提高1-2分，7日内恢复至15分。

2.住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

3.恶心呕吐症状在24小时内缓解，48小时内消失。

血压控制在140-150/80-90mmHg之间，避免血压波动过大。

4.空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。

5.住院期间皮肤完整，无压疮发生。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

7.患者及家属掌握基底动脉血栓形成的疾病知识、治疗要点及康复护理方法。

8.住院期间无深静脉血栓形成等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）急性期护理（入院后1-3天）

1.病情监测与生命支持

（1）意识与瞳孔监测：每30分钟观察患者意识状态，记录GCS评分；每小时观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失