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基底节脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，农民，因“右侧肢体无力伴发热、头痛5天，加重1天”于2025年7月12日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者5天前劳累后出现发热，体温最高达38.9℃，伴持续性头痛，以额部及双侧颞部为主，呈胀痛感，无恶心、呕吐。同时自觉右侧肢体活动稍欠灵活，但日常生活可自理，未予重视。自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时降至正常，但头痛症状缓解不明显。1天前上述症状加重，右侧肢体无力明显，无法独立行走，持物不稳，伴言语含糊，反应迟钝，家属遂送至我院急诊。急诊查头颅CT示：左侧基底节区类圆形低密度灶，大小约2.5-×2.0-，边界欠清，周围可见水肿带。为进一步诊治，以“左侧基底节区占位性病变：脓肿？”收入神经外科病房。

（三）身体评估

入院时体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语含糊，定向力、记忆力稍差（MMSE评分22分，低于正常成人27分标准）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无复视及眼震。右侧面部表情肌稍迟钝，示齿时口角向左歪斜。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力增高，左侧正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进，左侧正常。右侧Babinski征阳性，左侧阴性。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性。皮肤黏膜完整，无皮疹及出血点。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-12急诊）：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，均正常。血培养（已送检，结果待回报）。

2.影像学检查：头颅CT（2025-07-12急诊）：左侧基底节区见一类圆形低密度灶，大小约2.5-×2.0-，CT值约18HU，边界欠清，周围脑实质可见片状水肿带，邻近侧脑室前角受压变窄，中线结构无明显移位。头颅MRI（2025-07-13）：左侧基底节区见类圆形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，DWI弥散受限，增强扫描病灶边缘环形强化，中心无强化，大小约2.6-×2.1-，周围水肿带明显，范围约3.5-×3.0-，左侧侧脑室前角受压，中线结构居中。胸部CT（2025-07-13）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大，未见胸腔积液。

3.其他检查：脑电图（2025-07-14）：轻度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，左侧额颞部明显。腰椎穿刺（2025-07-13，入院后次日）：脑脊液压力200mmH?O，外观清亮，白细胞计数85×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞5%，蛋白定量0.65g/L，糖2.8mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液培养（已送检，结果待回报），脑脊液涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，文化程度较低，对疾病认知不足，入院后因肢体无力、言语含糊及担心病情预后而表现出明显焦虑、烦躁情绪，夜间入睡困难。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但缺乏疾病相关护理知识，对患者的日常照护存在困惑。

（六）护理诊断

1.体温过高与颅内感染（基底节脓肿）有关。

2.意识障碍与颅内脓肿压迫脑组织及颅内压增高有关。

3.肢体活动障碍与脓肿压迫锥体束导致右侧肢体肌力下降有关。

4.语言沟通障碍与脓肿累及语言中枢或周围脑组织水肿有关。

5.焦虑与疾病预后不确定、肢体功能障碍及语言沟通困难有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险与意识障碍导致进食减少、感染消耗增加有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍有关。

8.有感染扩散的风险与颅内感染未控制、免疫力下降有关。

9.有癫痫发作的风险与颅内脓肿刺激脑组织异常放电有关。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间体温控制在正常范围，意识状态逐渐恢复清醒，右侧肢体肌力逐步提高，语言沟通能力改善，焦虑情绪缓解，营养状况维持良好，无皮肤破损、感