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基底细胞腺癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王桂兰，女性，72岁，因“左侧面颊部肿物进行性增大3年，破溃出血1月”于2025年7月10日入院。患者退休前为中学教师，育有1子1女，均在本地工作，家庭支持系统良好。否认吸烟、饮酒史，无化学物质接触史，无肿瘤家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现左侧面颊部出现米粒大小淡褐色丘疹，无瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，近1年增长速度加快，增至黄豆大小，表面粗糙，呈疣状增生。1月前肿物表面出现破溃，反复少量渗血，自行涂抹“红霉素软膏”后未见明显好转，破溃范围逐渐扩大至直径约1.5-，伴轻微疼痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧面颊部皮肤恶性肿瘤？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化，近1周因担心病情出现入睡困难，每晚睡眠时间约5小时。

（三）既往史与过敏史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。

（四）身体评估

1.全身评估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：左侧面颊部可见一大小约2.0-×1.8-的溃疡型肿物，边界欠清，基底较硬，表面覆有少量血性渗出物，触之易出血，周围皮肤可见轻度红肿，范围约3.0-×2.5-，皮温稍高，患者诉触痛明显（VAS评分4分）。肿物未侵犯眼睑、鼻翼等邻近结构。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L。糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

2.影像学检查：面部增强CT：左侧面颊部见一类圆形软组织密度影，大小约2.1-×1.9-，边界不清，增强扫描可见轻度强化，深部未侵犯皮下脂肪层及肌肉组织，左侧颈部未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后行左侧面颊部肿物组织活检，病理回报：（左侧面颊部）基底细胞腺癌，肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞核大，核仁明显，可见核分裂象，浸润性生长。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约20%+），EMA（-），S-100（-）。

（六）心理社会评估

患者文化程度为中学，对疾病认知程度中等，通过网络及科普书籍了解到基底细胞癌多为恶性肿瘤，担心肿瘤会扩散转移，害怕手术疼痛及术后面部遗留瘢痕影响外观，出现焦虑、恐惧情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。患者子女对其病情十分关心，愿意积极配合治疗及护理，但患者担心治疗费用给子女带来负担，存在一定心理压力。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.皮肤完整性受损：与左侧面颊部肿物破溃、感染有关。

2.疼痛：与肿物破溃刺激、*局部炎症反应有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及面部外观改变有关。

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