基底细胞腺瘤的护理个案.docxVIP

基底细胞腺瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“发现右侧腮腺区无痛性肿块3月余”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI24.0kg/m2。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意中发现右侧腮腺区有一黄豆大小肿块，无明显疼痛、瘙痒，无发热、头痛，无面部麻木、口角歪斜，无吞咽困难、声音嘶哑等不适症状。当时未予重视，未进行特殊处理。近1月来，患者自觉肿块较前略有增大，约蚕豆大小，质地较硬，活动度尚可，仍无明显自觉症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧腮腺区肿块性质待查”收入我科。自发病以来，患者食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，儿子身体健康。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估：右侧腮腺区可触及一大小约2.0-×1.5-肿块，质地中等偏硬，边界清楚，表面光滑，活动度尚可，与周围组织无明显粘连，无压痛。双侧腮腺导管口无红肿，挤压腮腺区无脓性分泌物溢出。面部表情肌运动正常，额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。听力正常，无耳鸣、耳闷等症状。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：空腹血糖5.4mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/mL，甲胎蛋白2.1ng/mL，糖类抗原12515.3U/mL，糖类抗原1998.5U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：腮腺超声检查（2025年3月8日，我院门诊）：右侧腮腺内可见一大小约1.9-×1.4-的低回声结节，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，后方回声无明显增强或衰减，CDFI示结节内部可见少量血流信号。左侧腮腺未见明显异常。腮腺CT平扫+增强扫描（2025年3月9日，我院门诊）：右侧腮腺浅叶可见一类圆形软组织密度影，大小约2.0-×1.6-，边界清晰，密度均匀，CT值约35Hu，增强扫描动脉期轻度强化，CT值约55Hu，静脉期强化程度略增加，CT值约65Hu，延迟期强化均匀。病灶与周围血管、肌肉分界清楚，未见明显侵犯。左侧腮腺未见异常，双侧颈部未见肿大淋巴结。

3.细针穿刺细胞学检查：2025年3月9日在门诊行右侧腮腺区肿块细针穿刺细胞学检查，病理报告示：镜下可见分化较好的腺上皮细胞，呈条索状或团块状排列，细胞形态规则，核染色质均匀，未见明显异型性，考虑为基底细胞腺瘤可能性大。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿块性质、手术效果及术后恢复有关。

2.知识缺乏：与对基底细胞腺瘤疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点不了解有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良及机体抵抗力下降有关。

4.疼痛：与手术创伤、术后伤