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畸胎样髓上皮瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，4岁，因“发现左眼肿物2月余，进行性增大1周”入院。患儿家长诉2月前无意间发现患儿左眼眼睑内侧有一绿豆大小肿物，质地较硬，无明显红肿、疼痛，未予特殊处理。1周前肿物迅速增大至花生米大小，伴随患儿左眼睁眼困难，偶有流泪、畏光症状，无发热、呕吐、抽搐等表现。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“左眼眼眶肿物性质待查”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：左眼肿物2月余，进行性增大1周。

现病史：患儿2月前无明显诱因出现左眼眼睑内侧肿物，约绿豆大小，质硬，无红肿、疼痛、溢泪等症状，家长未重视。1周前肿物快速增大，至入院时已达1.5-×1.2-×1.0-大小，患儿出现左眼睁眼费力，偶有畏光、流泪，无视力下降、复视，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。于当地医院行眼部超声检查提示：左眼眼眶内实质性占位性病变，性质待查。为明确诊断及治疗，转诊至我院，门诊完善眼眶CT检查后以“左眼眼眶肿物”收入院。患儿自发病以来，精神尚可，食欲较前略减，睡眠因眼部不适稍差，大小便正常，体重无明显增减。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。按国家计划免疫接种疫苗，无传染病史。无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认高血压、糖尿病等遗传性疾病史。

个人史：生长发育与同龄儿童相符，现能独立行走、说话，认知能力正常。无不良生活习惯。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚。家族中无类似疾病史，无肿瘤病史及遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，体重16kg，身高105-。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。左眼眼睑肿胀，上睑内侧可触及一1.5-×1.2-×1.0-大小肿物，质地硬，边界尚清，活动度差，压痛（±），无波动感。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼未见明显异常。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.眼部超声（外院，入院前3天）：左眼眼眶内可见一大小约1.4-×1.1-×0.9-的低回声实性肿物，边界欠清，内部回声不均匀，可见散在点状强回声，CDFI示肿物内部可见少量血流信号。左眼晶状体、玻璃体未见明显异常，视网膜未见脱离。

2.眼眶CT（我院，入院当天）：平扫示左眼眼眶内上象限可见一类圆形软组织密度影，大小约1.6-×1.3-×1.1-，CT值约35Hu，边界尚清，与眼外肌分界欠清，邻近眼眶壁骨质未见明显破坏。增强扫描示肿物轻度不均匀强化，强化程度低于眼外肌，内部可见小片状无强化区。眼球结构完整，视神经走行正常，未见增粗或受压移位。

3.血常规（入院当天）：WBC7.5×10?/L，N52%，L43%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.血生化（入院当天）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖4.5mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均正常，提示肝肾功能及电解质无异常。

5.凝血功能（入院当天）：PT11.5秒，APTT32秒，TT16秒，FIB2.8g/L，各项指标正常，凝血功能良好。

6.病毒相关检查（入院当天）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），艾滋病病毒抗体（-），排除传染性疾病。

（六）入院诊断

左眼眼眶畸胎样髓上皮瘤？

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与眼眶肿物压迫周围组织及手术创伤有关。

2.焦虑：与患儿年龄小对医院环境陌生、担心疾病预后及手术疼痛有关，家长因对疾病认知不足、担心患儿病情产生焦虑。

3.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降、眼部护理不当有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与眼部肿物压迫导致*局部皮肤血液循环障碍、术后敷料包扎过紧或摩擦有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与患儿食欲下降、手术创伤后机体消耗增加有关。

6.知识缺乏：患儿家长缺乏关于