基础代谢率异常的护理个案.docxVIP

基础代谢率异常的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，38岁，公司职员，因“反复乏力、体重异常变化6个月，加重伴心慌、多汗2周”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现乏力症状，活动后加重，休息后可稍缓解，未引起重视。同时发现体重逐渐下降，6个月内体重减少约8kg，食欲却较前有所增加，每日进食量较以往增多约1/3。2周前上述乏力症状加重，即使轻微活动也感疲惫不堪，并出现心慌、多汗症状，夜间睡眠时出汗明显，影响睡眠质量，平均每晚睡眠时间仅4-5小时。偶有双手细微震颤，情绪易激动，与同事相处时频繁出现烦躁情绪。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“基础代谢率异常待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史。无吸烟、饮酒史。月经史规律，13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经为2025年7月25日。近期无特殊用药史，无接触放射性物质及化学毒物史。

（四）身体评估

入院时体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x（BMI）20.31kg/m2。神志清楚，精神萎靡，表情焦虑。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿润，弹性尚可。双侧眼球轻度突出，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。甲状腺双侧弥漫性肿大，质地中等，无压痛，可随吞咽动作上下移动，未触及结节。听诊甲状腺区可闻及轻微血管杂音。

肺部听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双手平举时可见细微震颤。

（五）辅助检查

1.甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）28.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）120IU/ml（正常参考值0-60IU/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）180IU/ml（正常参考值0-34IU/ml）。

2.血常规：白细胞计数4.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），红细胞计数4.2×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数200×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

3.生化检查：空腹血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.1mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。

4.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。

5.甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，提示甲状腺炎改变。

6.基础代谢率（BMR）测定：+35%（正常参考值-10%至+15%），提示基础代谢率增高。

（六）心理社会评估

患者为公司中层职员，工作压力较大，近期因身体不适导致工作效率下降，担心影响职业发展，情绪焦虑不安。家属对患者病情较为关心，但对基础代谢率异常相关疾病知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。患者社交活动较前减少，因情绪易激动与同事关系略显紧张。

（七）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、营养消耗增加有关。

2.活动无耐力与甲状腺激素过多导致肌肉无力、能量消耗过多有关。

3.焦虑与病情反复、担心疾病预后及工作影响有关。

4.睡眠形态紊乱与心慌、多汗、情绪激动有关。

5.知识缺乏：缺乏基础代谢率异常（甲状腺功能亢进）的疾病知识、治疗及护理相关知识。

6.有受伤的风险与双手震颤有关。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-7天）

1.患者体重在一周内保持稳定或略有增加，无体重进一步下降。

2.患者乏力症状有所缓解，能够完成日常轻微活动，如自行洗漱、进