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基底动脉闭塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年7月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病、脑血管病史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者于入院前2小时在家中进食时突然出现头晕，伴视物旋转，随即意识模糊，呼之能应但回答不切题，同时发现右侧肢体无法抬起，家属急呼急救车送至我院。急救途中患者出现呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无抽搐。急诊查血压165/95mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。查随机血糖12.3mmol/L，头颅CT示：未见明显出血灶，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张。为进一步诊治以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科重症监护室。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP170/98mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，回答问题含糊，定向力障碍（不能说出时间、地点），GCS评分12分（E3+V4+M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：左侧眼球活动正常，右侧眼球外展受限。面部感觉对称，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏。颈软，无抵抗，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。

肢体运动：左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级（可在床面水平移动），右侧下肢肌力1级（可见肌肉收缩但无关节活动）。肢体感觉：右侧肢体痛觉减退，左侧正常。生理反射：左侧膝腱反射、跟腱反射正常（++），右侧减弱（+）。病理反射：右侧巴宾斯基征（+），左侧（-）。共济运动：因患者右侧肢体无力及意识障碍，无法配合完成指鼻试验、跟膝胫试验。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖11.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

2.影像学检查：头颅MRI+MRA（入院后2小时完成）：MRI示脑桥、中脑右侧份及右侧小脑半球可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示急性缺血灶；MRA示基底动脉中段管腔明显狭窄，最窄处狭窄程度约85%，右侧椎动脉V4段血流信号减弱，左侧椎动脉及颈内动脉系统未见明显异常。

3.血管超声：颈动脉超声：双侧颈总动脉分叉处可见粥样硬化斑块，左侧最大斑块厚度约1.8mm，右侧约2.1mm，管腔狭窄程度均小于50%。椎动脉超声：右侧椎动脉内径3.2mm，血流速度35-/s；左侧椎动脉内径4.0mm，血流速度45-/s。

4.心电图：窦性心律，心率82次/分，ST-T段未见明显异常，未见心律失常。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者意识嗜睡，存在右侧肢体运动障碍及感觉障碍，吞咽功能暂未评估（因意识状态影响），呼吸功能基本正常，但需警惕病情x导致呼吸抑制。血糖、血压控制不佳，血脂异常，存在多种脑血管病危险因素。

2.心理社会评估：患者家属因患者突发疾病表现出焦虑、紧张情绪，对疾病预后担忧，缺乏疾病相关知识及护理技能。患者本人意识模糊，暂无法表达自身情绪，但既往性格开朗，家庭支持系统良好，子女均在本地，能及时陪护。

3.安全风险评估：存在跌倒/坠床风险（肌力下降、意识障碍），压疮风险（Braden评分12分，中度风险），误吸风险（意识嗜睡、呕吐史），深静脉血栓风险（肢体活动障碍）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与基底动脉闭塞导致脑桥、中脑缺血缺氧有关。

2.躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

3.有受伤的风险（跌倒/坠床、误吸）：与意识障碍、肢体无力、呕吐有关。

4.有皮肤完整性受损的风险（压疮）：与肢体活动障碍、长期卧床、营养不良风险有关。

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