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基底动脉斑块的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，退休工人，因“反复头晕伴视物模糊2月余，加重3天”于2025年9月10日入院。患者缘于2月前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，无天旋地转，伴视物模糊，偶有恶心，无呕吐，休息后可稍缓解，未予重视。3天前头晕症状加重，行走时需家人搀扶，视物模糊明显，偶有复视，遂至我院急诊就诊，头颅CT提示“脑内多发腔隙性脑梗死”，为进一步诊治收入神经内科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；高脂血症史5年，未规律服药及监测血脂。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病、房颤等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重78kg，BMI26.9kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动可，偶见水平眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称（++），双侧巴氏征（-）。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征（+）。感觉系统检查未见明显异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂四项：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-09-10）：脑内多发腔隙性脑梗死（双侧基底节区、放射冠区），脑白质疏松，脑萎缩。头颅MRI+MRA（2025-09-11）：双侧基底节区、放射冠区多发陈旧性腔隙性脑梗死；基底动脉中段可见混合性斑块形成，管腔狭窄约50%，双侧椎动脉颅内段血流尚可，大脑前、中、后动脉及其分支未见明显狭窄或闭塞。颈动脉超声（2025-09-12）：双侧颈总动脉分叉处可见粥样硬化斑块，左侧最大约1.2×0.3-，右侧最大约1.0×0.2-，管腔狭窄均小于30%。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左室舒张功能减退，EF值62%。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在持续性头晕伴视物模糊，行走不稳，Romberg征阳性，提示小脑共济失调，与基底动脉斑块导致后循环供血不足相关。血压、血糖、血脂控制不佳，存在多种脑血管疾病危险因素。睡眠质量差，与头晕症状及对疾病的担忧有关。

2.心理状态评估：患者因症状加重、担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、睡眠差，主动沟通意愿不强，对疾病相关知识了解较少。

3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前来探望，家庭经济条件尚可，医疗费用可通过医保报销，具备一定的社会支持系统，但家属对疾病的护理知识掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性头晕与基底动脉斑块致后循环供血不足有关。

2.有受伤的风险与头晕、行走不稳、共济失调有关。

3.知识缺乏与对基底动脉斑块的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

4.焦虑与疾病症状加重、担心预后有关。

5.睡眠形态紊乱与头晕、焦虑情绪有关。

6.营养失调：高于机体需要量与BMI26.9kg/m2，高脂血症，饮食控制不佳有关。

7.潜在并发症：脑梗死加重、脑出血、药物不良反应（如出血、肝肾功能损害等）。

（二）护理目标

1.患者头晕症状明显缓解，视物模糊改善，行走稳准度提高，Romberg征转为阴性。

2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。