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肌张力缺失的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，因“进行性四肢无力、活动受限1月余，加重伴吞咽困难3天”于2025年7月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制情况尚可，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。患者退休前为教师，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢无力，行走时感下肢发软，易疲劳，休息后可稍缓解，未引起重视。随后症状逐渐加重，出现双上肢抬举困难，无法完成穿衣、刷牙等日常活动，伴肌肉萎缩，以四肢近端为主。3天前患者出现吞咽困难，进食流质食物时易呛咳，言语含糊不清，无呼吸困难、胸闷、头晕、头痛等症状。为求进一步诊治，家属送至我院急诊，急诊以“肌张力缺失原因待查”收入神经内科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，体重较前下降约5kg。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语含糊，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜湿润，伸舌居中，舌肌无萎缩。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

神经系统专科评估：四肢肌张力明显降低，呈松软状，肌力：左上肢近端1级，远端2级；右上肢近端1级，远端2级；左下肢近端1级，远端2级；右下肢近端1级，远端2级。四肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均消失。病理反射未引出。感觉系统检查：四肢痛温觉、触觉、位置觉均正常。共济运动检查：因患者四肢无力无法配合完成指鼻试验、跟膝胫试验。脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

2.影像学检查：头颅MRI：脑内未见明显梗死灶及出血灶，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑萎缩。颈椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常。腰椎MRI：L4-L5椎间盘轻度突出，未见脊髓及神经根明显受压。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症、肿瘤灶，心影大小正常。

3.神经电生理检查：肌电图（EMG）：四肢近端肌、远端肌均可见大量纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限增宽，波幅增高，募集电位呈单纯相。神经传导速度（NCV）：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉传导速度正常。重复神经刺激（RNS）：低频刺激（3Hz、5Hz）时，双侧面神经、腋神经复合肌肉动作电位（-AP）波幅递减均超过15%。

4.其他检查：吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅳ级，提示严重吞咽功能障碍。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.0L，占预计值65%；一秒用力呼气容积（FEV1）1.5L，占预计值60%；FEV1/FVC75%，提示轻度限制性通气功能障碍。

（五）初步诊断

1.重症肌无力（全身型）

2.2型糖尿病

3.高血压病2级（很高危