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《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南》

阿尔茨海默病（AlzheimersDisease,AD）是一种以进行性认知功能减退为核心特征的神经退行性疾病，占所有痴呆类型的60%-70%。其病理机制以β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积形成老年斑、过度磷酸化tau蛋白聚集形成神经原纤维缠结为核心，伴随神经元丢失和突触功能障碍。本指南基于临床证据与中国人群特点，系统阐述AD的诊断标准、评估流程、治疗策略及全程管理要点。

一、诊断标准与评估流程

AD的诊断需结合临床表型、生物标志物及排除其他病因，遵循“临床-生物标志物”整合模式（参考NIA-AA2018标准）。

（一）临床核心症状

1.核心认知域损害：早期以情景记忆障碍为突出表现（如近期事件遗忘、学习新信息困难），随病程进展逐渐累及其他认知域：

-语言功能：命名困难、找词障碍（非流利性失语）；

-执行功能：计划、组织、抽象思维能力下降（如无法完成多步骤任务）；

-视空间能力：定向障碍（如迷路）、失用（如不会使用工具）；

-注意力：维持及分配注意力困难（如对话易分心）。

2.功能损害：日常生活能力（ADL）逐渐下降，早期表现为复杂工具性日常生活能力（IADL）受损（如管理财务、使用交通工具），中晚期丧失基本生活能力（如进食、穿衣）。

3.行为和精神症状（BPSD）：约90%患者出现，包括淡漠、抑郁、焦虑、激越、幻觉（以视幻觉为主）、睡眠障碍等，多在疾病中期加重。

（二）辅助检查与生物标志物

1.神经心理学评估：

-总体认知：简易精神状态检查（MMSE）适用于筛查（分界值：教育程度≥6年者≤26分，6年者≤21分）；蒙特利尔认知评估（MoCA）对轻度认知障碍（MCI）更敏感（分界值≤25分）。

-情景记忆：逻辑记忆测试（WMS-Ⅲ）或听觉词语学习测试（AVLT），重点评估学习、即刻回忆、延迟回忆及再认能力。

-执行功能：连线测试（TMT-A/B）、斯特鲁普色词测试（SCWT）。

-语言功能：波士顿命名测验（BNT）、词语流畅性测试（VFT）。

2.影像学检查：

-结构MRI：推荐海马体积测量（HV）或内侧颞叶萎缩（MTA）视觉评分（Scheltens量表≥2分提示AD可能）；全脑体积或皮层厚度测量（顶颞叶皮层萎缩支持AD诊断）。

-功能影像学：18F-FDGPET显示顶颞叶、后扣带回葡萄糖代谢减低（与AD病理负荷相关）；18F-AV45（氟代苯并咪唑）等淀粉样蛋白PET显像阳性（Aβ沉积）可作为AD病理确认依据。

3.生物标志物检测：

-脑脊液（CSF）：Aβ42降低（192pg/mL）、总tau（t-tau）升高（373pg/mL）、磷酸化tau（p-tau181）升高（50pg/mL）为AD典型模式，特异性90%。

-血浆生物标志物：近年研究证实血浆p-tau181、Aβ42/40比值可替代CSF检测（p-tau18121pg/mL提示AD），适合大规模筛查。

（三）诊断分层

1.AD源性轻度认知障碍（AD-MCI）：满足MCI诊断（主观/客观认知损害、ADL保留、未达痴呆），且存在AD病理证据（如CSF生物标志物异常、淀粉样蛋白PET阳性或海马萎缩）。

2.AD源性痴呆：符合痴呆诊断（认知损害导致ADL显著下降），且临床表型与AD一致（情景记忆优先受累），结合生物标志物或影像学支持。

二、治疗策略

AD治疗遵循“延缓病理进展、改善认知功能、管理BPSD、维持功能状态”的多靶点原则，强调个体化与全程干预。

（一）疾病修饰治疗（DMT）

1.抗Aβ治疗：

-单克隆抗体：仑卡奈单抗（Lecanemab）通过结合可溶性Aβ寡聚体促进清除，适用于AD-MCI或轻度AD患者（淀粉样蛋白阳性），推荐剂量10mg/kg静脉输注，每2周1次。需监测淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA），约12%-21%患者出现ARIA-E（水肿）或ARIA-H（微出血），严重者需停药。

-阿杜卡单抗（Aducanumab）：适用于轻度AD，剂量需滴定（初始3mg/kg，每4周递增至10mg/kg），因疗效争议需严格评估获益风险比。

2.抗tau治疗：目前处于Ⅲ期临床试验阶段（如仑西珠单抗），暂未获批临床应用。

（二）症状改善治疗

1.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：

-多奈哌齐：初始剂量5mg/日（睡前口服），4-6周后可增至10mg/日；适用于轻中度AD，对记忆、语言及BPSD有改善作用。常见不良反应为胃肠道不适（恶心、腹泻），缓慢滴定可减少发生。

-卡巴拉汀：透皮贴剂（4