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《结直肠外科手术并发症防治指南》

一、吻合口瘘防治

吻合口瘘是结直肠外科术后最严重的并发症之一，发生率约3%-15%，与术后感染、多器官功能障碍及死亡率密切相关。

（一）危险因素

1.患者因素：术前合并糖尿病（HbA1c＞7.5%）、低白蛋白血症（ALB＜30g/L）、肥胖（BMI＞30kg/m2）、长期使用激素或免疫抑制剂、吸烟（日均＞10支）等，可导致组织修复能力下降。

2.疾病因素：肿瘤位置越低（距肛缘＜5cm）、肿瘤分期越晚（T4期或合并肠梗阻/穿孔）、急诊手术（肠道准备不充分）时，局部炎症反应重，吻合口血运及张力更难控制。

3.手术因素：吻合口张力过高（肠管游离不充分）、血运不良（系膜血管结扎过多）、吻合技术缺陷（钉合器选择不当、击发后未检查完整性）、盆腔积液/感染未彻底引流等。

（二）预防措施

1.术前优化：

-纠正贫血（Hb＜80g/L时输血）、低白蛋白血症（术前输注人血白蛋白至ALB≥35g/L）；

-控制血糖（空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L）；

-戒烟至少2周，停用非甾体抗炎药及抗凝药（需与心内科会诊调整）；

-低位直肠癌患者术前行新辅助放化疗（推荐50.4Gy/28次），待肿瘤退缩后再手术，可降低吻合口瘘风险。

2.术中控制：

-确保吻合口无张力（近端肠管游离至脾曲，远端保留至少2cm血运良好肠管）；

-检查吻合口血运（断端肠壁出血活跃，系膜缘血管搏动明显）；

-使用3-0可吸收线加固吻合口两侧（尤其后壁）；

-盆腔放置双套管引流（距吻合口3-5cm），术后持续低负压吸引（-50至-100mmHg）；

-高危患者（如急诊手术、肥胖、新辅助治疗后）建议行预防性回肠造口（转流粪便，降低吻合口压力）。

3.术后监测：

-术后3-5天监测C反应蛋白（CRP）＞150mg/L或持续升高提示感染风险；

-引流液性状异常（浑浊、粪渣样）时立即行盆腔CT+造影（经引流管注入泛影葡胺），明确瘘口位置及范围。

（三）处理原则

1.局限性瘘（无全身感染）：

-禁食水，胃肠减压；

-静脉营养支持（热卡25-30kcal/kg·d，氮量0.15-0.2g/kg·d）；

-调整抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑）；

-保持引流管通畅（必要时冲洗，每日用0.9%氯化钠100-200ml分次低压注入）；

-经肛置管（距吻合口5-10cm）引流肠内容物，降低吻合口压力。

2.弥漫性腹膜炎或脓毒症：

-立即急诊手术，清除腹腔脓液及坏死组织；

-瘘口周围放置多根引流管（或行腹腔灌洗）；

-无法修补时行近端造口（如横结肠或回肠造口），远端肠管闭合；

-术后加强液体复苏（目标乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg·h）。

二、术后出血防治

术后出血包括吻合口出血、腹腔出血及造口出血，发生率约2%-8%，严重时可导致失血性休克。

（一）危险因素

1.吻合口出血：吻合钉脱落（钉合器击发时肠壁水肿/脂肪堆积）、吻合口张力过高导致黏膜撕裂、术前使用抗血小板药物（如阿司匹林）未停用。

2.腹腔出血：术中血管结扎不牢（如肠系膜下动脉分支）、电凝止血焦痂脱落（术后3-5天）、肿瘤侵犯血管（如侵犯髂血管）。

3.造口出血：造口肠管系膜血管未结扎彻底（多表现为造口黏膜渗血）。

（二）预防措施

1.术前5天停用阿司匹林、氯吡格雷（需心脏科评估血栓风险，必要时桥接低分子肝素）；

2.术中精细止血：

-血管断端采用“缝扎+电凝”双重止血（直径＞3mm血管必须缝扎）；

-吻合完成后检查钉合环完整性（缺失＞2个钉孔时需手工缝合加固）；

-造口肠管拉出时确保系膜无扭转，系膜缘血管逐一结扎（避免电凝损伤肠壁）。

3.术后监测：

-每小时记录引流液量（＞100ml/h持续2小时提示活动性出血）；

-监测血红蛋白（每2小时复查1次，下降＞20g/L需警惕）；

-怀疑吻合口出血时行急诊肠镜（距肛缘20cm内可直视止血）。

（三）处理方法

1.轻度出血（引流量＜50ml/h，Hb下降＜10g/L）：

-静脉输注止血药物（氨甲环酸1gbid，蛇毒血凝酶1Uqd）；

-补充血容量（晶体液+胶体液，维持中心静脉压5-12cmH?O）；

-造口出血可用肾上