急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎的护理个案.docxVIP

急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，农民，因“转移性右下腹痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心、未呕吐，自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解。2天前疼痛逐渐转移至脐周，性质同前，仍未予重视。1天前疼痛固定于右下腹，呈持续性胀痛，程度加重，NRS疼痛评分7分，伴发热，最高体温39.2℃，无畏寒、寒战，无腹胀、腹泻，无停止排气排便。今日上午至当地卫生院就诊，查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85%，予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体药物及剂量不详）后症状无改善，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查腹部CT示：阑尾增粗，直径约1.2-，壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见渗出灶，腹腔内可见少量游离液体，考虑急性化脓性阑尾炎伴穿孔可能，弥漫性腹膜炎不除外。急诊以“急性化脓性阑尾炎伴穿孔、弥漫性腹膜炎”收住入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可见*局限性肌紧张，压痛（+）、反跳痛（+），麦氏点压痛尤为明显，移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数18.2×10?/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比7.2%，单核细胞百分比2.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，嗜碱性粒细胞百分比0.0%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白120mg/L，降钙素原2.5ng/ml。

2.血生化（2025年9月10日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.5，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.凝血功能（2025年9月10日急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

4.腹部CT（2025年9月10日急诊）：阑尾明显增粗，直径约1.3-，阑尾壁增厚毛糙，腔内可见高密度粪石影，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，回盲部肠管稍扩张，腹腔内可见少量游离液体，以右下腹及盆腔为著，腹膜增厚，考虑急性化脓性阑尾炎伴穿孔，弥漫性腹膜炎。

5.心电图（2025年9月10日急诊）：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。

（五）诊断

1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔

2.弥漫性腹膜炎

（六）护理评估

1.疼痛：患者右下腹持续性胀痛，NRS评分7分，与阑尾炎症刺激、穿孔后腹膜受刺激有关。

2.体温过高：体温38.9℃，与阑尾化脓感染、穿孔后腹膜炎导致的全身炎症反应有关。

3.体液不足的风险：患者因恶心、食欲减退导致摄入减少，感染可能导致体液丢失增加，存在体液不足的风险。

4.感染：患者血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比显著升高，C反应蛋白、降钙素原升高，腹腔内存在感染灶，术后可能出现切口感染、腹腔脓肿等感染并发症。

5.焦虑：患者对疾病认识不足，担心手术效果及预后，表现为精神差、睡眠欠佳，存在焦虑情绪。

6.营养失调的风险：低于机体需要量，与疾病消耗增加、摄入减少有关。

7.活动无耐力：与发热、疼痛、感染导致的全身不适有关。

8.知识缺乏：缺乏急性阑尾炎及术后康复的相关知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断1：疼痛（右下腹持续性胀痛，