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2025年病理科组织病理标本镜下鉴别考察及答案解析

第一部分上皮源性肿瘤镜下鉴别

病例1：乳腺导管内病变鉴别

病史女性，45岁，钼靶提示右乳钙化灶，切除活检标本。大体见直径1.2cm灰黄色区，质硬。

镜下观察要点：低倍镜下见导管扩张，管腔内充满增生的上皮细胞，部分区域细胞排列紧密，极向紊乱；高倍镜下细胞大小较一致，可见筛状结构及微钙化，未见坏死，基膜完整。

鉴别诊断列表：

1.普通型导管增生（UDH）

2.非典型导管增生（ADH）

3.导管原位癌（DCIS）

答案解析：本例关键在于细胞异型性及结构异常程度。普通型导管增生（UDH）表现为细胞多型性，可见“流水样”排列，腔隙形态不规则，无筛状结构；非典型导管增生（ADH）虽有部分筛状或实性结构，但病变范围＜2mm，细胞异型性轻；导管原位癌（DCIS）则需满足病变范围≥2mm，细胞显著异型，可见粉刺样坏死或高级别核特征。本例细胞大小一致，筛状结构明确，基膜完整，无坏死，但需结合病变范围判断——若病变范围＞2mm，应诊断为DCIS（低级别）；若＜2mm则为ADH。本例大体标本直径1.2cm，镜下病变范围约8mm，故最终诊断为低级别导管原位癌（DCIS，核1级）。

病例2：甲状腺结节鉴别

病史男性，38岁，超声发现左叶甲状腺结节（1.5cm×1.2cm），边界不清，内见微钙化。

镜下观察要点：低倍镜下见肿瘤呈浸润性生长，部分区域有纤维性间质；高倍镜下肿瘤细胞呈立方状，核大深染，可见核沟（“咖啡豆样”）及核内假包涵体（“毛玻璃核”），部分区域形成乳头状结构，乳头中心有纤维血管轴心。

鉴别诊断列表：

1.甲状腺乳头状癌（PTC）

2.甲状腺滤泡性肿瘤（腺瘤/癌）

3.甲状腺嗜酸细胞肿瘤

答案解析：甲状腺乳头状癌的核心诊断依据是核特征而非单纯乳头状结构。甲状腺滤泡性肿瘤（腺瘤或癌）以滤泡结构为主，细胞呈圆形或立方状，核圆形，无核沟或假包涵体，需通过被膜或血管侵犯鉴别良恶性；嗜酸细胞肿瘤细胞浆丰富嗜酸性，核圆形，无特征性核改变。本例中肿瘤细胞具有典型的毛玻璃核、核沟及核内假包涵体，且可见乳头状结构（乳头中心有纤维血管轴心），符合甲状腺乳头状癌（经典型）。需注意，约10%的PTC可表现为“滤泡型”，但核特征仍为关键，此时需与滤泡性肿瘤鉴别，免疫组化TTF-1（+）、CK19（+）、Galectin-3（+）支持PTC，而滤泡性肿瘤通常Tg（+）但无上述标记特异性。

病例3：肺实性结节鉴别

病史女性，62岁，吸烟史30年，CT示右肺上叶实性结节（2.5cm×2.0cm），边缘毛刺。

镜下观察要点：低倍镜下肿瘤呈实性片状生长，无明确腺管或乳头状结构；高倍镜下细胞大，胞浆丰富嗜酸性，核异型性显著（核分裂象＞10/10HPF），部分区域可见细胞内黏液（AB-PAS染色阳性）。

鉴别诊断列表：

1.肺腺癌（实性型）

2.大细胞癌（非小细胞肺癌，未分化型）

3.鳞状细胞癌（实性型）

答案解析：2021年WHO肺肿瘤分类取消“大细胞癌”单独分型，将其归入未分化非小细胞癌，但实际诊断中仍需区分腺癌与鳞状细胞癌。肺腺癌（实性型）需满足至少5%的腺管、乳头或微乳头结构，或通过黏液染色（AB-PAS或MUC5AC）证实细胞内黏液；鳞状细胞癌需有角化珠或细胞间桥，或p40（+）、CK5/6（+）。本例中细胞内黏液染色阳性，提示腺癌分化；若黏液染色阴性且无鳞状分化特征，则可能为未分化非小细胞癌。本例AB-PAS（+），结合临床吸烟史及实性生长方式，应诊断为肺腺癌（实性型，高级别）。免疫组化TTF-1（+）、NapsinA（+）可支持腺癌，而p40（-）、CK5/6（-）排除鳞癌。

第二部分间叶源性肿瘤镜下鉴别

病例4：胃肠道黏膜下肿物鉴别

病史男性，55岁，胃镜发现胃体大弯侧黏膜下肿物（2.5cm×2.0cm），表面光滑。

镜下观察要点：低倍镜下肿瘤细胞呈梭形，束状或编织状排列，部分区域细胞密集，核分裂象3/50HPF；高倍镜下细胞边界不清，胞浆淡嗜伊红，核呈长杆状，两端钝圆，间质可见玻璃样变。

鉴别诊断列表：

1.胃肠道间质瘤（GIST）

2.平滑肌瘤

3.神经鞘瘤

答案解析：GIST、平滑肌瘤、神经鞘瘤均为胃肠道常见间叶源性肿瘤，鉴别需结合组织学形态及免疫组化。平滑肌瘤细胞呈长梭形，胞浆嗜伊红（“红染”），边界清晰，核呈雪茄样（两端尖），排列成束状，免疫组化desmin（+）、SMA（+），CD117（-）、DOG1（-）；神经鞘瘤细胞呈AntoniA（密集）和AntoniB（疏松）区，可见Verocay小体（栅栏状排列），免疫组化S-100（+），CD