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手术患者安全管理及确认流程案例

手术安全是医疗质量的核心环节，直接关系到患者的生命健康与医疗服务的信誉。即便在医疗技术日益精进的今天，手术相关的不良事件仍时有发生，其中多数并非源于复杂的技术难题，而是源于流程管理的疏漏或人为因素的疏忽。本文通过一个真实案例（已做匿名化处理），深入剖析手术患者安全管理及确认流程中的关键节点、潜在风险以及如何通过严谨的制度与细致的执行，将风险消弭于萌芽状态。

一、案例背景与事件经过

患者基本情况：

患者张女士，老年女性，因“右侧腹股沟疝”拟在全麻下行“腹腔镜右侧腹股沟疝修补术”收入院。患者既往有高血压病史，长期口服降压药，血压控制尚可；无糖尿病、心脏病等其他慢性病史，无手术史、过敏史。

术前准备与核查：

入院后，主管医师李医生完善了术前检查，包括血常规、生化、凝血功能、心电图及胸部影像学检查，未见明显手术禁忌证。术前一日，李医生向患者及家属履行了手术知情同意告知义务，详细说明了手术方式、风险及预后，患者及家属表示理解并签署了手术同意书。同时，病房护士按照常规进行了术前准备，包括备皮、肠道准备，并核对了患者信息（姓名、性别、年龄、住院号）、手术名称及部位，在患者右侧腹股沟区用记号笔进行了标记。

手术当日流程：

手术安排在上午第二台。患者于当日8:30由病房护士护送接入手术室。手术室巡回护士王护士接待患者，按照《手术患者安全核查制度》，与病房护士进行了交接核查，内容包括：患者身份（核对腕带信息）、手术名称、手术部位、术前准备情况、过敏史、禁食水情况等，并确认了术前标记。王护士将患者接入手术间后，协助患者平卧于手术床，建立静脉通路，连接监护仪。麻醉医师刘医生随后进入手术间，再次核对患者信息，并进行了麻醉前评估与访视，确认患者无麻醉禁忌，签署了麻醉同意书。

关键转折点与潜在风险：

在麻醉诱导前，按照“TimeOut”（手术暂停）制度要求，由手术医师（主刀陈主任、助手李医生）、麻醉医师刘医生、巡回护士王护士共同进行最后核查。陈主任主持核查，依次确认患者姓名、住院号、手术名称“腹腔镜右侧腹股沟疝修补术”、手术部位“右侧”。当核查至手术部位时，陈主任习惯性地询问患者：“张阿姨，我们今天给您做右边的疝气手术，对吗？”患者此时意识清醒，略显紧张，回答：“医生，我是左边疼啊，怎么是右边呢？”

事件处置与结果：

此回答立即引起了在场所有医护人员的高度警惕。陈主任当即暂停了所有操作，指令王护士再次仔细核对患者病历、手术同意书、术前标记及腕带信息。王护士迅速查阅病历，发现术前记录中体格检查明确描述为“右侧腹股沟区可复性包块”，手术同意书及术前小结均记录为“右侧腹股沟疝”，但患者腕带上的手术部位标记一栏，不知为何打印的是“左侧腹股沟疝修补术”。同时，王护士再次检查患者皮肤标记，确为右侧腹股沟区。

进一步追溯发现，腕带信息打印错误源于住院处录入员在办理入院手续时，误将“右侧”选为“左侧”。而病房护士在核对时，主要关注了姓名、住院号等核心身份信息，对手术部位这一栏的打印信息未与病历及医师医嘱进行仔细核对，仅以医师标记为准。手术室王护士在与病房交接及初步核查时，也因“右侧标记”与病历中“右侧手术”的信息一致，而忽略了腕带上打印的“左侧”这一错误信息。

陈主任立即暂停手术，指示李医生再次询问患者病史及症状部位。患者明确表示，平时站立或行走时，是左侧腹股沟区出现包块并伴有坠胀感，右侧并无明显异常。李医生随即重新为患者进行体格检查，发现患者左侧腹股沟区确实可触及一约3×2cm大小的可复性包块，平卧后可回纳，而右侧腹股沟区未触及明显包块。结合患者主诉及体征，李医生意识到，术前诊断可能存在错误！

经过紧急讨论，陈主任决定：1.立即暂停当日手术；2.请上级医师共同会诊，重新明确诊断；3.向患者及家属坦诚沟通情况，道歉并解释暂停手术的原因；4.启动不良事件上报流程。

后续经科室集体讨论及影像学复查（腹股沟区超声），最终确诊为“左侧腹股沟疝”。修正诊断后，重新完善了术前各项文书，核对了所有信息，确保无误后，于次日为患者成功实施了“腹腔镜左侧腹股沟疝修补术”，患者术后恢复良好，顺利出院。

二、案例分析与反思

本案例是一起典型的因多环节信息核对疏漏及术前诊断偏差险些导致严重手术部位错误的医疗安全事件。虽然最终通过“TimeOut”环节患者的质疑得以纠正，避免了悲剧的发生，但其暴露出的问题值得我们深刻反思。

1.术前诊断与评估的严谨性不足：

主管医师李医生在术前体格检查时可能存在疏忽，未能准确辨别疝的具体部位，或过度依赖初步印象，导致术前诊断“右侧腹股沟疝”与患者实际病变部位“左侧”不符。这是整个事件的源头性错误。详细、准确的体格检查是避免此类错误的第一道防线。

2.信息录入与核对机制执行不到位：

*住院处信息录入错误：住