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肾内科肾功能衰竭护理指南

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CATALOGUE

02

急性肾衰护理要点

01

疾病基础知识

03

慢性肾衰日常管理

04

并发症预防策略

05

特殊场景护理

06

患者教育体系

疾病基础知识

01

定义与临床分期

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急性肾功能衰竭（ARF）

指肾脏功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降，表现为血肌酐升高、尿量减少或电解质紊乱，临床分为肾前性、肾性和肾后性三类，需根据病因及时干预。

慢性肾功能衰竭（CRF）

肾脏功能进行性、不可逆性减退，通常分为5期（CKD1-5期），以肾小球滤过率（GFR）为分期标准，终末期（CKD5期）需透析或肾移植治疗。

慢加急性肾损伤（AonC）

慢性肾病基础上突发急性恶化，常见于感染、脱水或肾毒性药物使用，需综合评估原发病与急性诱因。

主要病因及发病机制

肾前性因素

肾实质损伤，包括急性肾小管坏死（缺血/毒素）、肾小球肾炎或间质性肾炎，需肾活检明确病理类型。

肾性因素

肾后性因素

慢性病因

有效循环血容量不足（如脱水、心衰、休克）导致肾灌注下降，占急性肾衰病因的60%-70%，及时补液可逆转。

尿路梗阻（如结石、肿瘤或前列腺增生），解除梗阻后肾功能可能恢复，延误治疗可致不可逆损伤。

糖尿病肾病、高血压肾硬化、慢性肾小球肾炎是CRF三大主因，与长期代谢异常、免疫炎症或遗传因素相关。

常见临床表现

水电解质紊乱

高钾血症（肌无力、心律失常）、代谢性酸中毒（深大呼吸）、低钙高磷（手足抽搐、骨病），需严密监测实验室指标。

尿量异常

少尿（400ml/d）或无尿（100ml/d）提示肾小球滤过功能严重受损，多尿期可能出现在ARF恢复阶段。

全身症状

乏力、食欲减退、恶心呕吐（尿毒症毒素蓄积），晚期可出现心包炎、肺水肿或神经系统症状（嗜睡、抽搐）。

贫血与出血倾向

促红细胞生成素减少致肾性贫血，血小板功能异常引发出血（鼻衄、瘀斑），需补充EPO及纠正铁代谢。

急性肾衰护理要点

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液体平衡监测方法

每小时记录患者尿量、呕吐物、引流液等输出量，并与静脉输液、口服摄入量对比，确保24小时出入量平衡，误差控制在±200ml以内。

严格记录出入量

清晨空腹状态下测量体重，若体重日增长超过0.5kg提示液体潴留，需结合临床调整利尿剂或透析方案。

每日听诊双肺底湿啰音，观察下肢凹陷性水肿程度，综合判断液体超负荷风险。

每日体重监测

通过CVP导管动态评估血容量状态，正常值为5-12cmH₂O，低于5cmH₂O提示低血容量，高于12cmH₂O需警惕心力衰竭。

中心静脉压（CVP）监测

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肺部听诊与水肿评估

血钾＞6.0mmol/L时，立即予10%葡萄糖酸钙10ml静推拮抗心肌毒性，同时联合胰岛素-葡萄糖输注、β₂受体激动剂雾化或聚磺苯乙烯口服降钾，必要时启动透析。

电解质紊乱处理原则

高钾血症紧急处理

血钠＜120mmol/L伴神经系统症状时，采用3%氯化钠缓慢静滴，24小时血钠上升不超过8-10mmol/L，避免渗透性脱髓鞘综合征。

低钠血症分级纠正

血磷＞1.8mmol/L时限制高磷饮食，并口服碳酸钙或司维拉姆；低钙血症者需静脉补充葡萄糖酸钙，维持校正钙浓度2.1-2.5mmol/L。

钙磷代谢调控

紧急透析指征判断

动脉血pH＜7.15或HCO₃⁻＜10mmol/L，且对碳酸氢钠治疗无反应，需紧急纠正内环境紊乱。

严重代谢性酸中毒

肺水肿或急性左心衰经利尿剂治疗无效，或合并无尿（尿量＜100ml/24h）时需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

难治性高血容量

出现心包摩擦音、扑翼样震颤或昏迷等尿毒症脑病/心包炎表现时，提示毒素蓄积需立即透析。

尿毒症并发症

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如血钾＞6.5mmol/L伴心电图QRS波增宽，或血镁＞4mmol/L导致呼吸抑制，需优先透析清除。

危及生命的电解质异常

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慢性肾衰日常管理

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透析前评估与准备

每次透析前需监测患者血压、体重、电解质及血容量状态，评估干体重变化；检查血管通路（如动静脉瘘或导管）是否通畅，避免感染或血栓风险。透析设备需严格消毒，确保透析液成分符合个体化处方要求。

长期透析护理规范

透析过程监测

实时观察患者生命体征（心率、血氧、血压），记录超滤量及血流速；警惕低血压、肌肉痉挛等急性并发症，及时调整脱水量和钠浓度。对于高危患者，需配备急救药品和设备。

透析后护理重点

穿刺部位加压止血至少30分钟，避免出血或血肿；指导患者补充优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉）以弥补透析丢失的营养素，限制高钾、高磷食物摄入。定期复查血肌酐、尿素氮等指标。

药物剂量调整原则

磷结合剂（如碳酸钙）需随餐服用以减少磷吸收；铁剂与钙剂间隔2小时服用以防相互影响吸收。严禁使用非甾体抗炎药等肾损伤药物。

用药时间与配伍禁忌

患者