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污染源自动监控设施登记备案表（标准范本及填写指南）

污染源自动监控设施登记备案表

排污单位（盖章）：________________________

备案时间：年______月______日

备案受理机构：__________________

一、排污单位基本情况（核心必填项）

项目

内容

填写说明

单位名称

与营业执照、排污许可证一致

统一社会信用代码

填写18位代码，确保无错漏

法定代表人

姓名：________联系电话：________

需填写有效联系方式

生产经营地址

______省______市______县（区）______乡（镇/街道）______号

精确至门牌号，与环评批复一致

环保联系人

姓名：________联系电话：________电子邮箱：________

负责对接备案及后续监管的专人信息

行业类别

参照《国民经济行业分类》填写，如“C3021水泥制造”

排污许可证编号

无排污许可证的填写“待申领”

二、运行维护单位基本情况（委托运维必填）

项目

内容

填写说明

单位名称

运维机构全称，需与备案资质一致

统一社会信用代码

18位代码，附资质证书复印件

项目负责人

姓名：________联系电话：________

需具备运维上岗资格

是否本地备案机构

□是□否

参照属地生态环境部门备案名录确认

三、排放口及监控设施详情（分废水/废气两类填写）

（一）废水排放口基本信息

排放口名称

排放口编号

经纬度

排放去向

排放方式

主要污染物

经度：______纬度：______

如“XX污水处理厂”

□连续□间歇

如“COD、氨氮”

（二）废水自动监控设施信息

设备类型

设备型号

出厂编号

生产商

认证编号

测量项目

量程

检出限

验收时间

试剂信息

（名称/浓度/有效期）

COD在线分析仪

数据采集仪

通讯协议：______存储容量：______

（三）废气排放口及设施信息（参照废水栏格式填写）

排放口关键项：排气筒高度、采样位置截面积、预处理方式

设施关键项：稀释比、NO?转换器温度、速度场系数、皮托管K值

四、备案声明

本单位郑重声明：所填报的污染源自动监控设施信息真实、准确、完整，设施已通过验收（验收日期：______年______月______日），符合《污染源自动监控设施现场监督检查办法》要求。如发生设备重大变更，将按规定重新验收并办理变更备案。

法定代表人签字：________________

填报人签字：________________

日期：______年______月______日

五、备案受理意见

□材料齐全，予以备案□材料缺失，需补正：________________

受理人：________________

受理日期：年______月______日

联系电话：__________

填写及备案核心要求

时限要求：验收合格后5个工作日内提交，重大变更重新验收后同时限办理变更备案。

材料规范：

原件1份并加盖单位公章，设备信息可由厂商协助提供；

附设备适用性检测报告、环保产品认证证书复印件。

数据准确性：

排放口编号、经纬度需与排污许可证一致；

设备参数（如量程、消解温度）需与验收报告匹配。

法律责任：虚假填报将依据《水污染防治法》《大气污染防治法》处罚。