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诉讼当事人送达地址确认书(模板)
一、基本信息栏
(一)案件信息
案件名称:________________________(如“张三与李四民间借贷纠纷”)
受理法院/仲裁机构:________________________(如“XX省XX市XX区人民法院”)
案号(如有):________________________
(二)当事人信息(按原告/被告/第三人分别填写)
当事人类型
姓名/名称
统一社会信用代码/身份证号
法定代表人/负责人
(法人/其他组织填写)
联系电话(必填,至少1个)
□原告
姓名:__________职务:__________
1.________________________2.________________________
□被告
姓名:__________职务:__________
1.________________________2.________________________
□第三人
姓名:__________职务:__________
1.________________________2.________________________
二、送达地址确认栏
(一)主要送达地址(优先接收法院文书的地址)
详细地址:__________________________________________________________
(需精确至门牌号,如“XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室”“XX省XX市XX区XX写字楼XX层XX室”)
邮政编码:________________________
接收人(非本人需注明关系):__________联系电话:________________________
适用文书类型:□全部诉讼文书(包括起诉状副本、证据材料、开庭传票、判决书、裁定书等)□特定文书(注明:________________________)
(二)备用送达地址(主要地址无法送达时使用)
详细地址:__________________________________________________________
邮政编码:________________________
接收人(非本人需注明关系):__________联系电话:________________________
备注:__________________________________________________________
(三)电子送达地址(法院可通过电子方式送达的地址)
电子送达方式
地址/账号
备注
(是否同意接收电子文书)
电子邮箱
□同意接收□不同意接收
手机号码(短信/彩信)
(可填写上述联系电话)
□同意接收□不同意接收
其他(如微信/法院诉讼服务平台账号)
□同意接收□不同意接收
三、确认与承诺条款
本人/本单位确认上述送达地址及联系方式真实、准确、有效,能够及时接收法院送达的各类诉讼文书;
若送达地址、联系方式发生变更,本人/本单位将在变更后3日内书面通知受理法院(需提交《送达地址变更申请书》),未及时通知导致文书无法送达的,由本人/本单位承担不利后果(包括但不限于视为文书已送达、缺席判决等);
法院向上述主要送达地址送达文书时,无论接收人是否为本人/本单位指定人员,只要文书被签收(包括代收),即视为有效送达;若无人签收或拒收,法院采取留置送达、公告送达等方式的,亦视为有效送达;
同意电子送达的,法院通过上述电子邮箱、手机号码等发送电子文书(包括PDF版、短信链接等),电子文书到达时即视为送达,与纸质文书具有同等法律效力;
本确认书自本人/本单位签字或盖章之日起生效,直至本案诉讼程序终结(包括一审、二审、再审、执行程序)。
四、签字/盖章栏
当事人类型
签字/盖章
日期
□原告
自然人:(手写签名+捺印)法人/其他组织:(加盖公章)法定代表人/负责人:______________(手写签名)
____年____月____日
□被告
自然人:(手写签名+捺印)法人/其他组织:(加盖公章)法定代表人/负责人:______________(手写签名)
____年____月____日
□第三人
自然人:(手写签名+捺印)法人/其他组织:(加盖公章)法定代表人/负责人:______________(手写签名)
____年____月____日
五、法院核对栏(由法院工作人员填写)
送达地址核对情况:□真实□不真实(注明原因:_______
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