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家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

一、个人基本信息（请在符合选项前打“√”，若无特殊说明均为单选）

1.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□66岁及以上

2.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

3.您在本社区/村居住时长：

□半年以内□半年至1年□1-3年□3年以上

4.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的家庭常住人口数量：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

6.您或家人是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：

□是（请注明：__________）□否

二、家庭医生式服务知晓率调查

7.您是否听说过“家庭医生式服务”？

□从未听说□听说过但不了解□了解基本内容□非常熟悉

8.您首次了解家庭医生式服务的渠道是（可多选）：

□社区/村卫生室公告栏□家庭医生或社区工作人员主动介绍

□亲友/邻居推荐□电视/广播/网络等媒体□其他（请注明：__________）

9.您接触过以下哪些家庭医生宣传形式（可多选）：

□社区健康讲座□入户发放宣传手册□微信群/公众号推送

□电子屏/海报展示□义诊活动□其他（请注明：__________）

10.您认为家庭医生式服务主要包括哪些内容（可多选，限选3项）：

□建立居民健康档案□慢性病定期随访管理□常见病诊疗

□用药指导与健康咨询□优先转诊到上级医院□上门健康服务

□儿童/孕产妇/老年人等重点人群健康管理□其他（请注明：__________）

11.您或家人是否与家庭医生团队签约？

□已签约□未签约（若未签约，原因是：□不了解服务□认为不需要□担心服务质量□其他：__________）

12.若已签约，您的签约方式是：

□在社区/村卫生室现场签约□通过家庭医生电话/微信联系签约

□由社区工作人员上门协助签约□其他（请注明：__________）

三、家庭医生式服务体验调查

13.签约后，家庭医生团队是否主动与您联系过？

□从未联系□1次□2-3次□4次及以上

14.您接受过以下哪些家庭医生服务（可多选）：

□健康状况随访（如电话/微信询问）□面对面健康咨询

□用药指导（如调整药量、注意事项）□上门健康检查（如测血压、血糖）

□协助预约上级医院专家号□健康知识讲座/培训□其他（请注明：__________）

15.您对家庭医生服务的频率是否满意？

□非常满意（服务频率刚好满足需求）□满意（基本满足需求）

□一般（偶尔需要但未提供）□不满意（需要时联系不上）

□非常不满意（从未提供服务）

16.当您有健康问题需要咨询时，家庭医生的响应时间是：

□即时响应（1小时内）□当天响应（1-24小时）

□2-3天响应□超过3天□从未响应

17.您与家庭医生沟通时，对方的态度如何？

□非常耐心（详细解答并给出建议）□耐心（能解答主要问题）

□一般（简单回复，不够细致）□不耐心（敷衍或不愿多解释）

□非常不耐心（拒绝沟通）

18.您认为家庭医生对您健康状况的了解程度：

□非常了解（清楚记录病史、用药、生活习惯）□比较了解（知道主要健康问题）

□一般（仅知道部分信息）□不太了解（基本不清楚）□完全不了解

19.接受家庭医生服务后，您的健康管理效果如何？

□明显改善（如血压/血糖控制更稳定、就医更便捷）□有所改善（症状或习惯有进步）

□无变化□有负面感受（如服务不专业导致困惑）

四、家庭医生式服务满意度评价（请根据实际体验，对以下方面进行评分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

20.总体满意度：□1□2□3□4□5

21.家庭医生的专业能力（如诊疗建议、健康指导的准确性）：□1□2□3□4□5

22.家庭医生的服务态度（如耐心、责任心、沟通方式）：□1□2□3□4□5

23.服务响应速度（如咨询、上门、转诊的及时性）：□1□2□3□4□5

24.健康指导的实用性（如是否结合个人需求，容易理解和操作）：□1□2□3□4□5

25.签约及服务流程的便捷性（如签约方式、材料准备、服务获取）：□1□2□3□4□5

26.对家庭医生宣传工作的满意度：

□1（宣传内容晦涩、形式单一、覆盖不全）□2□3□4□5（内容易懂、形式多样、覆盖全面）

五、意见与建议

27.您希望