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济宁骨科病历

患者张某某，男性，58岁，济宁任城籍，退休前从事建筑行业（瓦工），主因“右膝关节疼痛伴活动受限3月，加重1周”于2024年3月15日步行入院。患者自述3月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，初始为上下楼梯时加重，平地行走无明显影响，未予重视。2月前疼痛逐渐加重，表现为持续性钝痛，久坐站起时关节僵硬（约5-10分钟缓解），自行外用“活血止痛膏”（具体成分不详）后症状稍缓解，但停药后反复。1周前因搬运重物（约20kg）后疼痛剧烈，伴关节肿胀、屈伸困难，最大屈曲角度约90°（健侧130°），上下楼梯需扶拐，夜间静息痛明显，口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后疼痛可减轻2-3小时，为进一步诊疗收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2010年因左足扭伤行石膏固定（未手术），愈后无后遗症；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于济宁任城，长期从事建筑瓦工工作（累计30年），工作中需长期蹲踞、跪地操作；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；偶饮白酒（约100ml/次，每月1-2次）；无酗酒史；否认毒物、放射性物质接触史。

家族史：父母已故（父亲因脑梗死，母亲因肺癌），否认家族性关节炎、痛风等遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹未见明显异常。专科检查：右下肢无短缩，双下肢等长（髂前上棘至内踝尖测量均为98cm）；右膝关节轻度肿胀（髌上囊处周径较健侧增粗2cm），皮肤无发红，皮温稍高（较健侧高0.5℃）；触诊：髌周压痛（+），内侧关节间隙压痛（++），外侧关节间隙压痛（±）；浮髌试验（+）（中等量积液）；髌骨研磨试验（+）（下蹲时疼痛加重）；麦氏征（McMurray试验）阳性（屈膝90°内旋内收时疼痛）；膝关节主动活动度：屈曲0°-85°（健侧0°-130°），伸直0°（健侧0°）；被动活动度：屈曲可达95°（伴疼痛）；股四头肌萎缩（右侧大腿周径较左侧细1.5cm，髌上10cm处测量）；足背动脉搏动正常，双下肢皮肤感觉对称，膝腱反射（++），跟腱反射（++），病理征未引出。

辅助检查（2024年3月15日）：

-血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

-炎症指标：CRP8.5mg/L（正常＜10mg/L），ESR12mm/h；

-风湿四项：RF8IU/ml（正常＜20IU/ml），抗CCP抗体阴性，抗链球菌溶血素“O”45IU/ml（正常＜200IU/ml）；

-尿酸：320μmol/L（正常150-420μmol/L）；

-右膝关节正侧位X线（本院）：右膝关节间隙内侧变窄（外侧间隙正常），胫骨内侧平台边缘骨赘形成，髁间棘增生变尖，髌骨上下缘可见唇样骨质增生，软骨下骨可见囊性变（直径约0.5cm）；

-右膝关节MRI（本院）：T1WI示股骨内侧髁、胫骨内侧平台软骨信号减低、局部缺损（深度达软骨下骨）；T2WI示关节腔少量积液（约5ml），内侧半月板后角可见线状高信号（未达关节面，I-II度损伤），前交叉韧带连续，无明显肿胀；滑膜增厚（最厚处约2mm），周围软组织未见明显水肿。

初步诊断：

1.右膝骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级）

2.右膝内侧半月板后角损伤（I-II度）

3.右膝关节腔少量积液

鉴别诊断：

1.类风湿性关节炎：多为对称性小关节受累，常伴晨僵＞1小时，RF、抗CCP抗体多阳性。本例为单侧膝关节受累，RF及抗CCP抗体阴性，晨僵时间短（＜15分钟），不符合。

2.痛风性关节炎：好发于第一跖趾关节，急性期血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶。本例尿酸正常，疼痛部位不符，可排除。

3.创伤性关节炎：多有明确外伤史，影像学可见关节面不平整或骨折后遗症。患者无膝关节严重外伤史，X线以骨赘增生、间隙狭窄为主，故不支持。

诊疗计划：

1.一般治疗：

-限制右膝关节负重（扶拐行走，避免上下楼梯、深蹲）；

-局部冰敷（每次15分钟，每日3次，间隔＞1小时），缓解肿胀疼痛；

-控制体重（当前体重78kg，BMI27.3kg/m2，建议3月内减至70kg以下）。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药：塞来昔布胶囊（200mgqdpo），疗程2周（注意餐后服用，监测胃肠道反应）；

-软骨保护剂：盐酸氨基葡萄糖胶囊（500mgtidpo），疗程3个月；

-关节腔注射：玻璃酸钠注射液（2.5ml关节腔注射q周）