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急性粟粒性肺结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，农民，因“间断发热20天，咳嗽、乏力10天，加重伴气促3天”于2025年8月10日收入我院感染科。患者否认吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。既往有慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑”治疗。家族中无肺结核患者及其他传染病史。

（二）主诉与现病史

患者20天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，以午后及夜间发热为主，伴盗汗，无寒战、抽搐。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但反复发作。10天前出现阵发性干咳，伴全身乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。3天前上述症状加重，出现活动后气促，休息后稍缓解，夜间不能平卧，遂至当地医院就诊。查胸部CT示“双肺弥漫性粟粒状高密度影，考虑急性粟粒性肺结核可能”，为求进一步诊治转诊我院。门诊以“急性粟粒性肺结核？”收入院。

（三）身体评估

入院时体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，体重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头面部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L。

2.血沉（ESR）：85mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

3.C反应蛋白（CRP）：68mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

4.结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm×20mm，强阳性。

5.痰涂片抗酸染色：3次均找到抗酸杆菌（+++）。

6.痰培养：结核分枝杆菌培养阳性，药敏试验示对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺敏感。

7.血生化：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。

8.胸部CT（2025年8月10日）：双肺野弥漫分布大小均匀、密度均匀、分布均匀的粟粒状高密度影，直径约2-3mm，部分病灶融合，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。

9.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。

10.肝肾功能、电解质、心肌酶谱等其他检查未见明显异常。

（五）医疗诊断

急性粟粒性肺结核（涂阳，初治）；轻度贫血；低蛋白血症。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。

2.气体交换受损与双肺弥漫性粟粒状病灶导致肺通气和换气功能障碍有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、食欲减退有关。

4.疲乏与发热、机体消耗增加、营养摄入不足有关。

5.焦虑与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关。

6.知识缺乏与缺乏急性粟粒性肺结核的疾病知识、治疗方法及自我护理知识有关。

7.有传播感染的风险与痰中排菌有关。

8.有药物不良反应的风险与服用抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）有关。

（二）护理目标

1.患者体温在72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定，无发热反复发作。

2.患者气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（自然空气下），肺部湿啰音减少或消失。

3.患者食欲改善，营养摄入增加，每周体重增加0.5-1kg，白蛋白水平恢复至正常范围（35-50g/L），贫血症状改善。

4.患者疲乏感减轻，活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显不适。

5.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。

6.患者及家属能够掌握急性粟粒性肺结核的疾病知识、治疗方法、用药注意事项及自我护理要点。

7.患者在住院期间未发生结核分枝杆菌传播给医护人员及其他患者