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膀胱气压弹道碎石手术同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

住院号：________床号：________科室：泌尿外科

一、术前诊断

经完善相关检查，目前诊断为：膀胱结石（多发/单发）。具体依据如下：

1.病史：患者主因“反复排尿中断伴尿痛____月/年，加重____天”入院，既往有____（如前列腺增生、膀胱异物、尿路感染等）病史，近期无肉眼血尿/伴肉眼血尿____次，无发热/伴发热最高体温____℃。

2.辅助检查：

-泌尿系超声：膀胱充盈良好，壁毛糙增厚（厚约____mm），内可见____枚强回声光团，最大径约____cm（____×____cm），后伴声影，随体位改变移动。

-盆腔CT平扫：膀胱腔内见高密度影，CT值约____HU，大小约____×____×____cm，边缘欠光滑/光滑，膀胱壁局部增厚（最厚处约____mm），周围脂肪间隙清晰/模糊。

-尿常规：白细胞____/HP，红细胞____/HP，尿蛋白±/阳性；尿培养：____（阳性/阴性，若阳性标注具体菌种）。

-血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等未见明显手术禁忌（或标注异常指标及处理措施，如“血小板计数____×10?/L，已予____治疗，目前升至____×10?/L”）。

二、手术指征与目的

膀胱结石直径＞2cm（或多发结石、合并膀胱出口梗阻、体外冲击波碎石治疗失败），且患者存在明显临床症状（如排尿困难、反复血尿、膀胱刺激征），保守治疗（多饮水、药物溶石）效果不佳，需积极手术干预。

本次手术目的为：经尿道置入膀胱镜及气压弹道碎石设备，将膀胱内结石击碎并冲出，解除结石对膀胱及尿道的机械性梗阻，缓解排尿困难、血尿等症状，防止结石长期存留导致膀胱黏膜慢性炎症、鳞状上皮化生甚至癌变，同时避免结石继发上尿路积水、肾功能损害等并发症。

三、拟施手术名称及方式

手术名称：经尿道膀胱气压弹道碎石术（必要时联合取石术）。

手术方式：

1.麻醉方式：拟在____（腰硬联合麻醉/全身麻醉）下进行。

2.操作步骤：

-患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道外口置入____F（如26F）输尿管硬镜/膀胱镜，观察尿道（有无狭窄、憩室）、前列腺（大小、突入膀胱程度）、膀胱（黏膜充血水肿程度、结石位置及数量、有无憩室或新生物）等情况。

-确认结石位置后，经镜体工作通道置入气压弹道碎石探针（直径____mm），调整探针前端与结石紧密接触，设置气压弹道参数（气压____bar，频率____Hz），启动碎石装置，将结石击碎至＜3mm颗粒（重点说明较大结石需分次击碎，避免残留）。

-碎石过程中持续生理盐水冲洗，保持视野清晰；碎石完成后，用Ellik冲洗器或取石钳清除膀胱内碎石颗粒，再次检查膀胱各壁及三角区，确认无结石残留。

-若合并膀胱出口梗阻（如前列腺增生），术中评估后可同期行____（如经尿道前列腺电切术，需另签署相关同意书）；若结石质地极硬（如胱氨酸结石）或体积过大（＞4cm），可能需联合钬激光碎石（需补充告知）。

-手术结束后，经尿道留置____F（如18F）双腔气囊导尿管，气囊注水____ml固定，接无菌引流袋，观察尿液颜色及引流量。

四、手术潜在风险及并发症

尽管本手术为微创术式，但仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

麻醉过程中可能出现过敏反应（如皮疹、喉痉挛、过敏性休克）、心脑血管意外（如心肌缺血、心律失常、脑梗死）、呼吸抑制（如低氧血症、二氧化碳潴留）等，严重者可危及生命（具体风险以麻醉同意书为准）。

（二）术中及术后出血

1.碎石过程中可能损伤膀胱黏膜血管，导致术中出血（表现为冲洗液颜色加深），严重时需暂停手术，予电凝止血或膀胱灌注冰盐水；若出血无法控制，可能需中转开放手术。

2.术后24-72小时内可能因膀胱黏膜创面渗血、结痂脱落或活动不当导致继发性出血，表现为肉眼血尿、导尿管堵塞，需加强膀胱冲洗，必要时输血、二次手术止血。

（三）感染

1.术前存在尿路感染未控制（如尿培养阳性），或术中操作导致细菌入血，可能引发膀胱炎、肾盂肾炎，甚至感染性休克（表现为高热、寒战、血压下降）。

2.长期留置导尿管可能增加尿道及膀胱感染风险，需术后予抗生素预防（具体方案根据尿培养结果调整）。

（四）结石残留或复发

1.若结石数量多、体积大或位于膀胱憩室内，可能无法完全击碎或冲出，导致结石残留（术后