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甲状腺4a类结节临床诊疗指南

甲状腺4a类结节（基于ACRTI-RADS分类，具备1项恶性超声特征，恶性风险5%-10%）的临床诊疗需遵循个体化、多学科协作原则，涵盖评估、诊断、治疗及随访全流程，具体如下：

一、临床评估

（一）病史采集与体格检查

1.病史重点：需详细询问结节发现时间、生长速度（短期内增大提示恶性可能）、伴随症状（如吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等压迫或侵犯症状）、既往头颈部放疗史（儿童期或青少年期暴露为高危因素）、甲状腺癌家族史（尤其髓样癌需关注RET基因突变家族史）、甲状腺功能异常相关症状（如心悸、乏力、体重变化）。

2.体格检查：触诊需注意结节位置（单侧/双侧）、大小（最大径）、质地（硬韧或质脆）、活动度（固定提示侵犯）、表面是否光滑（不规则提示恶性），同时检查颈部淋巴结（锁骨上、颈侧区有无肿大、固定淋巴结）。

（二）实验室检查

1.甲状腺功能：检测TSH、FT3、FT4，明确是否合并甲亢（TSH降低）或甲减（TSH升高），指导后续治疗（如甲亢需先控制功能异常）。

2.甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb升高提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），可能影响结节评估（炎症可导致超声表现不典型）。

3.降钙素（Ct）：仅在高度怀疑髓样癌时检测（如家族史、超声提示微钙化且血流丰富），Ct升高（100pg/mL）需进一步行RET基因检测。

（三）影像学评估

1.超声检查（首选）：需采用高频线阵探头（7-15MHz），重点观察：

-回声：低/极低回声（恶性风险高）；

-边界：模糊/不规则（比清晰边界风险高）；

-钙化：微钙化（直径2mm，砂砾样）特异性最高；

-纵横比（AR）：AR1（垂直位生长）提示恶性；

-血流：内部杂乱血流（中央型血流比周边型风险高）；

-颈部淋巴结：门结构消失、囊性变、微钙化等提示转移。

4a类结节定义为具备上述1项恶性特征（如微钙化或AR1），其余为良性特征（如等回声、边界清晰）。

2.超声弹性成像（可选）：评分3-4分（硬弹性）或应变比2.0可辅助提高恶性预测价值，但需结合常规超声结果。

3.超声造影（可选）：恶性结节多表现为低增强、不均匀增强及廓清时间缩短，用于常规超声无法明确的结节（如囊实性结节实性部分评估）。

4.CT/MRI（必要时）：适用于评估胸骨后甲状腺肿（超声难以显示）、大结节（4cm）对气管/食管的压迫程度，或超声怀疑淋巴结转移时明确解剖关系（如喉返神经、血管侵犯）。

二、诊断性操作

（一）细针穿刺细胞学检查（FNA）

1.指征：

-结节最大径≥1cm（无论是否有高危因素）；

-结节最大径1cm但合并以下情况：头颈部放疗史、甲状腺癌家族史、超声提示可疑淋巴结转移、降钙素升高、患者强烈焦虑要求明确诊断。

2.操作规范：

-超声引导下进行（提高准确率至95%以上），选择结节实性部分（避开囊性区域）；

-穿刺针22-25G，每结节穿刺2-3针，涂片后立即固定（避免干燥artifact）；

-标本需满足Bethesda细胞学分类要求（至少6组有效滤泡细胞团，每组10个细胞）。

3.结果判读（Bethesda分类）：

-II类（良性）：建议随访；

-III类（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变，AUS/FLUS）：重复FNA（3-6个月后）或行分子检测；

-IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：需结合超声特征（若超声提示恶性特征仍需警惕，必要时手术）；

-V类（可疑恶性）：建议手术；

-VI类（恶性）：明确手术。

（二）分子检测（辅助诊断）

对FNA结果为III类或IV类的结节，推荐进行分子检测（如ThyroSeq、Afirma基因检测）。检测指标包括：

-驱动基因突变（BRAFV600E、RAS、RET/PTC、TERT启动子突变）：BRAFV600E阳性强烈提示乳头状癌；TERT突变提示侵袭性强；

-基因表达谱（如AfirmaGEC检测）：良性表达谱可降低手术率（阴性预测值95%）。

三、治疗决策

（一）FNA良性（II类）

1.随访方案：

-超声监测：初始6-12个月复查，若结节无增大（最大径变化20%且体积变化50%）、超声特征无恶化（无新增恶性特征），可延长至每2-3年复查；

-甲状腺功能：每年检测TSH（合并桥本甲状腺炎者需关注甲减风险）；

-干预指征：若结节增大（最大径4cm）或出现压迫症状（如呼吸困难），可考虑手术或消融治疗（