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特需医疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________身份证号：________________________联系方式：________________________病历号：________________________

一、特需医疗服务内容确认

您已选择我院特需医疗服务，该服务以“个性化、精准化、全周期”为核心，在遵循国家医疗规范的基础上，为您提供以下专属医疗支持（具体服务内容以本次诊疗需求为基础，由医患双方共同确认）：

1.专家团队诊疗：根据您的病情，由科室主任/学科带头人或副高级及以上职称医师（以下简称“主诊医师”）作为首诊责任人，联合相关学科专家组成多学科诊疗（MDT）团队，为您制定个性化诊疗方案。主诊医师将全程跟踪病情变化，协调检查、治疗及康复环节。

2.优先诊疗服务：您可享受门诊优先预约（含专家号/特需号）、检查检验优先排期（如CT、MRI、超声等）、住院床位优先协调（若需住院）、手术/操作优先安排（符合手术指征且无禁忌的情况下）。具体时间以医院实际资源调配为准。

3.专属诊疗环境：门诊提供独立候诊区、一对一诊室（非必要人员不进入）；住院期间入住特需病房（含独立卫生间、陪护椅/床、基础生活设施），病房每日由专人清洁消毒，保障环境安全。

4.延伸健康管理：诊疗期间，由责任护士为您提供用药指导、饮食建议、康复训练等健康宣教；出院后3个月内，主诊医师或健康管理师将通过电话/视频随访，跟踪康复情况并调整后续方案（需您配合提供联络方式）。

5.辅助支持服务：根据需求，可协助联系院外会诊（需您签署《院外专家会诊同意书》并承担相关费用）、特殊检查（如基因检测、病理会诊等）或外购药品（需符合诊疗规范并签署《外购药品知情同意书》）。

二、医疗风险与获益说明

特需医疗服务虽在资源调配、服务细节上优于普通医疗，但无法改变疾病本身的客观规律。以下风险需您充分知晓：

（一）医疗风险

1.检查/操作风险：部分检查（如胃肠镜、穿刺活检）或治疗（如手术、化疗）可能引发出血、感染、器官损伤等并发症；影像学检查（如增强CT）可能因造影剂过敏导致皮疹、呼吸困难甚至过敏性休克（虽发生率低但需警惕）。

2.诊断局限性：部分疾病（如疑难肿瘤、自身免疫病）可能因临床表现不典型、检查结果窗口期等因素，导致首次诊断与最终确诊存在差异，需动态观察或重复检查。

3.治疗效果不确定性：即使采用规范治疗，仍可能因个体差异（如年龄、基础疾病、药物敏感性）出现疗效未达预期、病情进展或复发等情况（例如恶性肿瘤患者可能出现转移，慢性病患者可能需长期调整用药）。

4.意外情况：诊疗过程中可能突发心脑血管事件（如心梗、脑梗）、呼吸骤停等急症，虽医院已备急救措施，但仍存在救治失败风险。

（二）服务相关风险

1.资源限制：特需医疗资源（如专家门诊号、特需病房）受医院总体容量限制，若遇突发公共卫生事件或重大医疗任务，可能调整服务安排（医院将提前告知并协调替代方案）。

2.费用超支：特需服务项目（如特需病房费、专家会诊费）定价高于普通医疗，部分项目（如高端检查、进口耗材）可能不纳入医保报销范围，需您自行承担全部费用（具体以《费用清单》为准）。

（三）预期获益

1.诊疗效率提升：优先安排检查、住院及手术，缩短等待时间，减少因延迟诊疗导致的病情进展风险（如肿瘤患者可更早启动治疗）。

2.方案精准性提高：多学科团队协作可综合评估病情，避免单一学科局限性（如复杂骨折患者可联合骨科、康复科、疼痛科制定全程方案）。

3.就医体验优化：独立诊疗空间减少交叉感染风险，个性化健康指导帮助您更系统掌握疾病管理知识，降低康复期意外事件发生率。

三、费用说明与支付责任

1.费用项目：特需医疗费用包含但不限于专家诊查费、特需病房床位费（按日计费）、特需护理费（含基础护理及健康宣教）、优先检查/操作附加费（在普通项目定价基础上加收）、院外专家会诊费（按次/时计费）等。具体收费标准已在医院官网及门诊大厅公示，您可通过电子屏或护士站查询。

2.支付方式：费用需在诊疗结束前结清，支持现金、银行卡、电子支付（微信/支付宝）。医保报销范围以当地医保政策为准（如普通检查项目可按比例报销，但特需附加费、特需病房超标准部分需自费）。

3.费用争议处理：若对费用清单有异议，可在收到清单后3个工作日内向医院物价科提出核查申请（联系电话：__________），医院将在5个工作日内反馈结果。

四、患者权利与义务

（一）患者权利

1.知情选择权：有权要求主诊医师详细说明病情、检查/治疗方案的必要性及替代方案（包括风险、费用差