摔倒右侧眼睛肿淤青怎么写病历.docxVIP

摔倒右侧眼睛肿淤青怎么写病历

患者张某某，女性，45岁，家庭主妇，于2024年3月12日15时30分步行至急诊室就诊。

主诉

右侧眼部肿胀伴淤青2小时。

现病史

患者自述今日13时20分在家中厨房活动时，因地面有未擦干的水渍导致滑倒，身体向右侧倾倒，右侧面部直接撞击于厨房橱柜边缘（高度约80cm，边缘为木质圆角）。受伤当时感右侧眼部剧烈疼痛，无短暂意识丧失，无头晕、头痛及恶心呕吐，无胸闷、胸痛或肢体活动障碍。自行扶墙站起后，发现右侧眼睑逐渐肿胀，局部皮肤颜色变紫，未予特殊处理，由家属陪同来院。病程中，患者未出现视力骤降、复视、眼球转动受限，无鼻出血、牙齿松动或耳道流液，无发热、畏寒，未进食或服药，二便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认青光眼、白内障等眼部疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“左侧桡骨远端骨折”于外院行石膏固定术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；否认输血史。

个人史

生于本地，久居无异地居住史；职业为家庭主妇，日常从事家务劳动，无长期粉尘、化学物质接触史；否认吸烟史，偶有饮酒（每月1-2次，每次约100ml黄酒）；近期未服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）或激素类药物；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月25日，量中，无痛经；婚育史：已婚，育有1子，体健。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，左侧面部皮肤完整，右侧面部见以下阳性体征：右侧眼睑明显肿胀，肿胀范围上至眉弓上缘1cm，下至颧骨下缘，内侧达鼻根旁0.5cm，外侧至颞部发际线前2cm，皮肤张力高，触之皮温稍升高，压痛（++），无波动感及皮下捻发感；肿胀区域皮肤可见片状青紫色瘀斑，边界欠清，最大直径约6cm，未累及结膜及角膜；右侧眼球无突出或内陷，眼球向各方向转动灵活，无受限；右侧结膜轻度充血（以睑结膜为主），角膜透明，无水肿或裂伤；右侧瞳孔直径3mm，左侧3mm，对光反射灵敏；右侧视力裸眼0.8（平素未佩戴眼镜），左侧视力1.0，粗测视野无缺损；右侧眼眶周围（眉弓、眶下缘、颧弓）触诊无明显骨擦感及台阶感，压痛（+）；鼻腔通畅，无异常分泌物；口腔黏膜完整，牙齿无松动；颈部软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查

1.眼眶CT（2024年3月12日14时10分，本院）：右侧眼眶周围软组织肿胀，皮下见条片状高密度影（考虑淤血），眼眶各壁骨质连续性完整，未见骨折线；眼球形态、位置正常，球内未见异常密度影；双侧筛窦、上颌窦黏膜无增厚。

2.视力检查（2024年3月12日15时40分，本院眼科）：右眼裸眼视力0.8，矫正（+0.50DS）视力1.0；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.血常规（2024年3月12日15时00分，本院）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：PT12.5秒（参考值11-14秒），APTT32秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

初步诊断

右侧眼部软组织挫伤（伴皮下淤血）。

处理措施

1.急性期制动与冷敷：告知患者伤后48小时内，每2小时予冰袋（包裹毛巾，避免直接接触皮肤）冷敷右侧眼部15-20分钟，减少局部毛细血管渗出，缓解肿胀及疼痛；48小时后改为热敷（40-45℃热毛巾，每次15分钟），促进淤血吸收。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次（餐后），疗程3-5天，缓解疼痛及炎症反应；

-活血化瘀中成药：云南白药胶囊0.5g，口服，每日3次，疗程5-7天，促进局部血液循环及淤血消散；

-外用药物：伤后48小时后可予多磺酸粘多糖乳膏局部涂抹（避开眼裂），每日2次，软化瘢痕、改善微循环。

3.观察与随访：

-密切观察视力变化（如出现视力骤降、复视、视野缺损，立即就诊）；

-监测肿胀进展（若48小时后肿胀未缓解或加重，伴皮温显著升高、局部波动感，需警惕血肿形成，需超声检查明确）；

-注意全身症状（如出现头痛加重、恶心呕吐、意识