异常子宫出血病历范文.docxVIP

异常子宫出血病历范文

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

阴道不规则出血[X]月，加重[X]天。

二、现病史

患者自述近[X]月以来，月经周期紊乱，经期延长且经量时多时少。最初月经周期由原来的28-30天缩短至20-22天左右，经期从原来的5-7天延长至10-15天。经量较以往增多，有时伴有大量血块，同时伴有轻度下腹部坠胀不适。患者曾自行服用乌鸡白凤丸等药物，但症状未见明显改善。

近[X]天来，阴道出血明显增多，每日需更换卫生巾[X]片，且伴有头晕、乏力等症状。无发热、寒战，无腹痛加剧、恶心、呕吐等不适。患者因出血量大且持续不缓解，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“异常子宫出血”收入院。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，既往月经周期规则，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经日期记不清。

五、婚育史

已婚，[结婚时间]结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均顺产，无流产、早产史。避孕方式为[具体避孕方式]。

六、家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：90次/分

-呼吸：20次/分

-血压：100/60mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。面色苍白，睑结膜及口唇苍白。

2.头颈部

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.胸部

-胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

5.妇科检查

-外阴：已婚经产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无破损、溃疡。

-阴道：通畅，内见大量暗红色血液及血凝块，阴道黏膜光滑，无充血、溃疡。

-宫颈：光滑，呈柱状，无举痛及摇摆痛，宫颈口可见血液流出。

-子宫：前位，正常大小，质地中等，活动度好，无压痛。

-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

八、辅助检查

1.血常规：血红蛋白70g/L，红细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数6.0×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数200×10?/L。提示中度贫血。

2.凝血功能：凝血酶原时间12秒（正常对照11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常对照25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常范围2-4g/L），凝血功能正常。

3.妇科超声：子宫大小正常，形态规则，肌层回声均匀，内膜厚度12mm，回声不均匀。双侧附件区未见明显异常包块。

4.性激素六项：促卵泡生成素（FSH）8IU/L，促黄体生成素（LH）6IU/L，雌二醇（E?）150pg/ml，孕酮（P）0.5ng/ml，泌乳素（PRL）15ng/ml，睾酮（T）0.4ng/ml。各项指标大致在正常范围内，但需结合月经周期进一步分析。

九、初步诊断

1.异常子宫出血

2.中度贫血

十、诊断依据

1.异常子宫出血

-患者有阴道不规则出血[X]月，月经周期紊乱，经期延长，经量时多时少，近[X]天出血明显增多的临床表现。

-妇科检查见阴道内大量暗红色血液及血凝块，宫颈口有血液流出。

-妇科超声提示内膜厚度12mm，回声不均匀。

2.中度贫血

-患者有头晕、乏力等贫血症状，面色苍白，睑结膜及口唇苍白。

-血常规检查示血红蛋白70g/L。

十一、鉴别诊断

1.子宫肌瘤

-子宫肌瘤也可引起月经改变，表现为经量增多、经期延长