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眼科门诊病历范文

患者基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[具体职业]

-婚育情况：[具体情况]

-民族：[具体民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-就诊日期：[具体日期]

-联系方式：[具体号码]

-地址：[详细地址]

主诉

右眼视力下降伴眼痛、畏光、流泪3天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现右眼视力下降，自觉视物模糊，同时伴有眼痛，疼痛呈刺痛感，程度中等，可忍受。伴有畏光、流泪症状，在光线稍强的环境下，畏光及流泪症状明显加重。无眼红、眼痒、分泌物增多等症状。曾自行使用氯霉素眼药水滴眼，症状无明显缓解，遂来我院眼科门诊就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

-既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认手术、外伤史。

-否认输血史。

-预防接种史按计划进行。

个人史

-生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。

-无烟酒等不良嗜好。

-从事办公室文职工作，长期使用电脑。

家族史

家族中无类似眼部疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

眼部检查

视力检查

-右眼：远视力0.3，近视力0.4，矫正视力不提高。

-左眼：远视力1.0，近视力1.0。

眼压检查

-右眼：22mmHg。

-左眼：18mmHg。

外眼检查

-右眼：眼睑无红肿，睑缘无畸形、缺损，睫毛排列整齐，无倒睫。结膜轻度充血，以睫状充血为主，球结膜无水肿，角膜透明，无云翳、斑翳等病变。前房深度正常，房水清晰，虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。

-左眼：眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔等均未见明显异常。

眼底检查

-右眼：视盘边界清晰，色泽正常，杯盘比约0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反光可见，但较左眼稍弱。

-左眼：视盘、视网膜血管、黄斑区等均未见明显异常。

裂隙灯显微镜检查

-右眼：角膜后可见细小灰白色沉着物（KP），房水闪辉（+），虹膜纹理稍模糊，可见少量渗出物附着。

-左眼：未见明显异常。

辅助检查

眼部B超检查

双眼玻璃体未见明显混浊，视网膜未见脱离等异常改变。

光学相干断层扫描（OCT）

-右眼：黄斑区视网膜厚度稍增加，神经上皮层可见轻度水肿。

-左眼：黄斑区结构正常。

荧光素眼底血管造影（FFA）

-右眼：动脉期可见视盘边缘轻度荧光渗漏，静脉期视网膜血管未见明显异常荧光，晚期黄斑区可见点状荧光素渗漏。

-左眼：未见明显异常荧光。

初步诊断

右眼葡萄膜炎

诊断依据

1.患者右眼视力下降伴眼痛、畏光、流泪3天的临床表现。

2.眼部检查发现右眼睫状充血，角膜后KP，房水闪辉（+），虹膜渗出等葡萄膜炎的典型体征。

3.OCT显示右眼黄斑区视网膜轻度水肿，FFA提示视盘及黄斑区荧光渗漏。

鉴别诊断

1.急性结膜炎：多有眼红、眼痒、分泌物增多等症状，一般无视力下降及眼痛、畏光等表现，结膜充血以结膜周边部为主，而该患者以睫状充血为主，且有视力下降及角膜后KP等表现，故可排除。

2.青光眼：青光眼患者多有眼压升高，可出现眼痛、视力下降等症状，但一般无角膜后KP及房水闪辉等表现，该患者眼压虽稍高于正常，但结合其他眼部体征，可排除青光眼。

3.角膜炎：角膜炎患者常有明显的眼痛、畏光、流泪等刺激症状，角膜可出现混浊、溃疡等病变，而该患者角膜透明，无明显角膜病变表现，故可排除。

治疗方案

1.局部治疗

-糖皮质激素滴眼液：醋酸泼尼松龙滴眼液，每2小时滴眼1次，病情控制后逐渐减量。

-散瞳剂：1%阿托品眼膏，每晚睡前涂眼1次，以防止虹膜后粘连。

-非甾体类抗炎药滴眼液：双氯芬酸钠滴眼液，每日4次滴眼，减轻炎症反应。

2.全身治疗

-糖皮质激素：泼尼松片，初始剂量为每日30mg，晨起顿服，根据病情逐渐减量。

-抗生素：如患者有感染迹象，可选用适当的抗生素口服或静脉滴注。

3.定期复查

嘱患者每周复诊1次，观察视力、眼压、眼部炎症等变化情况，根据病情调整治疗方案。

医嘱

1.严格按照医嘱用药，不得自行增减药物剂量或停药。

2.注意眼部卫生，避免用手揉眼。

3.避免长时间用眼，注意休息，保证充足的睡眠。

4.饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物。

5.户外活动时可佩戴太阳镜，减少光线对眼睛的刺激。

复诊记录

第一次复诊（就诊后1周）

-症状：患者自觉右眼视力有所提高，眼痛、畏光、流泪症状明显减轻。

-眼部检查

-视力：右眼远视力0.5，近视力0.6。

-眼压：右眼18mmHg，左眼17mmH